Apertura de la cámara pulpar
La ejecución de la apertura de la cavidad de acceso debe de ser considerada como parte integrante de la preparación biomecánica. Al ser el primer paso operatorio, su adecuado diseño condiciona el resultado final del tratamiento. Se puede afirmar que es imposible un buen tratamiento de conductos un una adecuada apertura.
El conocimiento de la anatomía externa e interna de los dientes en general, y del caso a tratar en particular, facilitará el diseño del acceso; es por ello indispensable el estudio radiográfico, con una o varias radiografías, y son a veces particularmente útiles las radiografías de aleta de mordida, en las que si bien no podremos ver la anatomía radicular sí se nos podrá ofrecer una idea más exacta de su anatomía coronal y aún más en concreto de la cámara pulpar.
En la ejecución de la apertura, el operador ha de considerar también la adecuación de la corona del diente par un correcto aislamiento; deben eliminarse la dentina cariada y las resturaciones defectuosas, que pudieran provocar filtraciones, y puede incluso necesitarse la colocación de bandas ortodónticas, aros de cobre o la práctica de técnicas reconstructivas adhesivas que permitan el citado aislamiento, así como la utilización de la cámara pulpar como reservorio del irrigante durante la instrumentación de los conductos.
La preparación de la apertura será también el momento oportuno para rebajar la oclusión, si se prevé necesario, u para escoger u preparar un punto de referencia coronal, estable y resistente, que se usará en la determinación de la longitud del trabajo.
El cumplimiento de unos principios básicos, unido al conocimiento de la anatomía específica de cada caso nos permitirá diseñar de forma adecuada la apertura, sea cual fuere la situación clínica que se nos presente.
Instrumental
Se compone el instrumental básico de fresas, sonda localizadora de conductos (DG – 16), y cementos o materiales de reconstrucción adhesiva.
Las fresas a utilizar son una opción personal del operador, pero casi todos los autores recomiendas las redondas de tungsteno para turbina para entrar en la cámara pulpar, si bien otros proponen el uso de fresas troncocónicas con punta cortante para evitar socavar las paredes.
Una vez que se ha entrado en la cámara, se usa una fresa de tungsteno troncónica de punta inactiva para dar forma a las paredes. La punta inactiva permite evitar perforaciones, sobre todo a nivel de la furca de los molares. La forma troncónica permitirá dar a las paredes una cierta divergencia, que facilitará el acceso a los conductos y a su vez evitará que la obturación provisional se hunda, provocando contaminación en aquellos casos que necesiten más de una sesión operatoria.
Principios básicos
– La cavidad de acceso ha de ser tan pequeña como sea posible, pero no por ello menor de lo indispensable.
Mantener este equilibrio nos permitirá trabajar sin sacrificar de forma innecesaria estructura dentaria, lo cual podría dificultar la restauración ulterior.
Los conductos han de verse completamente en el suelo cameral.
Se eliminará incluso el collarín dentinario interno de los molares, puesto que algunos conductos pueden quedar ocultos por él.
– Deben eliminarse de forma muy cuidadosa las caries y las restauraciones próximas.
El cumplimiento de este principio evitará la posible contaminación, así como la caída a la cámara pulpar de restos de composites, cementos o amalgamas, que entorpecerían el tratamiento, e incluso podrían llegar a bloquear uno o más conductos.
– La localización de la apertura es indiferente a las posibles caries existentes.
No “tenemos”, pues, que aprovechar una caries para acceder a la cámara pulpar.
– El objetivo a conseguir es el acceso directo al ápice, no a la entrada del conducto.
Se necesita por lo tanto, que conozcamos de antemano la anatomía radicular del diente a tratar y ampliaremos, de forma compensatoria, la apertura, en el caso de que fuera necesario, para cumplir este principio.
– En ocasiones, la colocación del dique de goma será posterior a la realización de la apertura.
De esta manera, gozaremos de una mayor facilidad en casos de coronas rotadas, restauraciones protéticas y otras situaciones clínicas dificultosas, mejorando de esta forma la visualización de la anatomía dentaria y del eje longitudinal del diente. También evitará errores en casos de dientes con anatomía coronal similar, como pudieran ser los incisivos inferiores.
No obstante, una vez que la apertura se ha realizado, colocaremos el dique de goma “antes” de usar instrumentos de conductos que pudieran ser aspirados o tragados.
– Es más importante la buena calidad de un tratamiento de conductos que el mantenimiento de estructuras o restauraciones dentarias que pudieran dificultarlo o impedirlo.
– Debemos explorar el suelo de la cámara con amplitud de miras, para así poder descubrir posibles conductos extras.
Por tanto, no debemos de sentirnos satisfechos, ni falsamente seguros, una vez que hayamos localizado el número “normal” de conductos.
– La apertura se considerará concluida cuando se hayan localizado los conductos y sean accesibles para el tratamiento.
En este punto, es particularmente importante en caso de calcificaciones o retracciones pulpares.
Aperturas en dientes anteriores maxilares
Comenzaremos la preparación en zona ligeramente coronal al cíngulo, con fresa redonda de tungsteno montada en turbina.
El grosor de la fresa dependerá del tamaño del diente, el ángulo inicial de entrada será perpendicular a la cara palatina hasta penetrar en la cámara, para cambiar entonces de dirección y seguir la del eje longitudinal del diente, eliminando así los restos remanentes pulpares vestibulares con esa misma fresa, animada con movimientos de tracción, y los restos pulpares palatinos con una fresa troncocónica, también montada en turbina, o redonda de acero de tallo largo, montada en micromotor.
En sentido mesiodistal se extenderá la preparación hasta eliminar los cuernos pulpares u en sentido bucolingual la ampliaremos hasta que los instrumentos de conductos tengan acceso directo al tercio apical.
En los incisivos laterales habrá que considerar la curvatura apical hacia distal y por ello compensaremos extendiendo la preparación de acceso en sentido contrario, es decir, hacia mesial.
En los caninos la apertura es similar, teniendo además en cuenta que son muy anchos en sentido bucolingual.
Aperturas en dientes anteriores mandibulares
En términos generales, no difieren sensiblemente de la de los supervisores. No obstante, hay que tener en cuenta que un elevado porcentaje de estos dientes, aproximadamente de un 25 a un 30&, presentan dos conductos que se unen en el tercio apical, y en ocasiones, entre un 5 y un 15%, terminan en dos forámenes diferentes.
Pensaremos que estamos en esta situación, no sólo cuando se evidencie en las radiografías de diagnóstico de forma clara, sino que también en los casos en los que veamos radiográficamente que los dientes vecinos tienen esta anatomía, aún cuando no se vea de forma evidente en el diente a tratar.
Cuando esto ocurra, la apertura habrá que ampliarla hacia lingual, pues será ahí donde se encuentre ese segundo conducto.
En la apertura de los caninos mandibulares hay que tener en cuenta que, en algunas ocasiones, (2 % aproximadamente), llegan a presentar dos raíces: una vestibular y otra lingual, esta última, a veces, de escasa longitud.
Aperturas en premolares superiores
Comienza la preparación con fresa redonda de número 4 o 5, actuando sobre el centro de la cara oclusal y siguiendo la dirección del eje mayor del diente, hasta entrar en la cámara pulpar.
A continuación, con una fresa troncocónica de punta inactiva, daremos forma a la apertura, extendiéndola en sentido bucolingual en mayor o menor medida, según la presencia de uno o más conductos, y en éste último caso considerando también la convergencia o paralelismo de los citados conductos.
Una consideración especial merecen algunos de los premolares superiores, generalmente los primeros premolares, que presentan tres conductos. Sospecharemos acerca de su existencia cuando veamos en la radiografía de diagnóstico una falta de definición radicular. Variaremos entonces la proyección del haz de rayos hasta que quede la anatomía real suficientemente establecida.
Presentan estos casos una raíz palatina y dos raíces vestibulares, que se distribuyen en el suelo de la cámara de forma parecida a la de un molar, sólo que de tamaño reducido.
Aperturas en premolares mandibulares
la corona de estos dientes no sigue el eje radicular, sino que forma un cierto ángulo con él.
La preparación debe empezarse en el centro de la superficie oclusal y con dirección perpendicular a ella, hasta entrar en la cámara pulpar. Luego, con fresa troncocónica, habrá que extender la preparación en sentido bucolingual, incluso hasta la punta de la cúspide vestibular, para poder acceder de forma directa al tercio apical.
La mayoría de los premolares mandibulares (75 – 85%) tiene una sol raíz y un solo conducto, ero no es inusual (15 – 25%) encontrar dos conductos en una sola raíz y hasta dos conductos en otras tantas raíces.
En la radiografía de diagnóstico habremos de valorar, pues, esta posibilidad anatómica, y bien la veremos de forma tangible o la sospecharemos cuando observemos un conducto ancho, que de pronto desaparece en el tercio medio o apical.
La dificultad para el tratamiento dependerá de la profundidad a que se produzca la división en los dos conductos o raíces.
Aperturas en molares superiores
Tradicionalmente, el primer molar maxilar ha sido considerado como un diente con tres raíces y tres conductos, pero hay un elevado número de casos en los que existe un cuarto conducto, que se encuentra situado en mesial, incluso en una segunda raíz mesial.
El acceso comenzará en la cara oclusal con fresa de turbina de tungsteno redonda (número 6), y una vez eliminado el techo cameral se perfilará la preparación con fresa troncocónica de punta inactiva, dándole una forma rectangular con ángulos redondeados y en la que el lado más corto será el que uno los dos conductos mesiales.
El segundo molar maxilar suele tener características similares al primero, pero no es infrecuente (10%) que sólo presente dos conductos, uno vestibular y otro palatino, como queriéndose parecer a un premolar a veces incluso, aunque de forma esporádica, sólo tiene un conducto.
Aperturas en molares mandibulares
Los primeros molares mandibulares, generalmente, presentan dos raíces, una mesial con dos conductos y otra distal, con uno, pero es bastante frecuente encontrar dos conductos en la raíz distal y a veces, hasta dos raíces independientes.
Debido a esto, la apertura, que clásicamente era triangular,s e ha modificado para ser ahora trapezoidal, con los ángulos redondeados, con el fin de poder acceder a los dos posibles conductos distales.
Los segundos molares son parecidos a los primeros, pero a veces encontraremos en ellos sólo dos conductos, uno distal y otro mesial, e incluso en muy contadas ocasiones, nos encontraremos con algún segundo molar de una sola raíz y un conducto, que en este caso será generalmente muy ancho, tanto en sentido mesiodistal como bucolingual.
Las técnicas quirúrgicas siempre deben ser realizadas por un profesional cualificado para ello. En las Clíncias Propdental, contamos con un equipo médico compuesto únicamente por personas altamente profesionales que, a través de sus años de experiencia, han sido capaces de resolver miles de casos de forma satisfactoria. Por lo tanto, en el caso de buscar una auténtica garantía de calidad, no debe dudarlo, ya que Propdental es sinónimo de satisfacción.
Autor
Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira
Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.