La radiografía periapical para el diagnóstico de caries
La radiografía periapical no es la mejor para el diagnóstico sistemático de las caries, debido a dos razones fundamentales: La primera es que el número de superficies proximales dentarias que explora no es pequeño, en relación con la radiografía de aleta, lo que empeora notablemente su relación coste – eficiencia. La segunda es que la dirección de los rayos no es la ideal para extraer información de las áreas de contacto, principal zona de profucción de las caries susceptibles de diagnosticarse radiológicamente. Los rayos alcanzan dicha zona desde una posición más apical, pro lo que la imagen radiográfica tiende a distorsionarse, haciendo más complicado el diagnóstico de las caries en las fases iniciales.
Radiografía periapical: Caries de esmalte
En las primeras fases de su desarrollo, la caries que afecta al esmalte aparece como una sombra, normalmente situada inmediatamente por gingival del área de contacto. La morfología de la imagen es triangular, con vértice dirigido a la dentina y base exterior. Está demostrado que existe un decantaje entre la afectación radiográfica y la real, de forma que la imagen radiológica está retrasada respecto a la situación histológica. La dimensión corono – aplical de dicha sombra es, usualmente, inferior al milímetro.
El esmalte puede estar, cuantitativamente, afectado de dos formas distintas: La mitad externa o todo su espesor. Dicha afectación radiológica no está de acuerdo con la afectación clínica: En un estudio clínico realizado por algunos autores, se encontró afectación dentinaria histológica, dianosticada mediante colorantes, en un 51’43% de los casos en los que la lesión radiológica estaba confinada al esmalte. Es decir, si el esmalte está afectado en algún grado, más de la mitad de los casos ya sufren de afectación dentinaria. De los, había lesión histológica de la dentina en más de la mitad (51’85%) de los casos en los que la lesión radiológica estaba limitada a la mitad externa del esmalte, mientras que, sorprendentemente, se encontró lesión histológica dentinaria demostrable sólo en un tercio (33’33%) de los casos en los que la lesión radiológica afectaba a más de la mitad externa del esmalte. Esto significa que, habiendo lesión radiológica del esmalte, resulta más probable que la dentina esté afectada si la lesión radiológica adamantina es menor que si es mayor.
Esta aparente paradoja está causada, en nuestra opinión, por los procesos de remineralización – desmineralización tan activos in vivo, que no se contemplaron en el trabajo. De forma que lo recomendable es que se opte por una pauta conservadora (higiene, dieta, fluoruros) sólo en los casos de caries de esmalte que vayan a poder controlarse periódica y estrictamente.
Radiografía periapical: Caries dentinaria
Cuando la imagen radiológica es de afectación dentinaria, ésta es en forma de una radiolucidez globulosa, generalmente mal definida y en relación casi siempre con una caries de esmalte. La disposición general de dicha imagen es invertida respecto a la del esmalte: Triangulo de base exterior y vértice en dirección pulpar. Esta disposición era de esperar, si recordamos que la desmineralización y afectación bacteriana de la dentina sufre una expansión rápida en sentido corono – apical al alcanzar el límite amelodentinario.
Para el diagnóstico de la caries dentinaria, deberemos atender a un aspecto importante de la misma: Siempre se corresponde con una puerta de entrada, si es dentina recubierta por esmalte. El comportamiento es algo distinto en el caso de las caries con origen oclusal del caso de las caries con origen proximal. Si la puerta de entrada es oclusal, la morfología de la caries dentinaria es globulosa, de concavidad oclusal y usualmente no se aprecia desestructuración radiológica del esmalte superpuesto en la radiografía es grande. Si la puerta de entrada es proximal suele tener una traducción radiológica (usura radiográfica del esmalte, caries de esmalte), la caries dentinaria es globulosa y la concavidad se dirige hacia la puerta proximal de entrada.
Resulta importante que diferenciemos las cavidades cariosas de las terapéuticas. A falta de historia clínica del caso, una radiolucidez interna respecto a una restauración puede dar lugar a confusión: ¿Es caries o forma parte de la cavidad, obturada con una base radiolúcida? Como siempre, la clínica resulta fundamental: debe valorarse la presencia o ausencia de sintomatología. Además, se tendrán en cuenta la morfología de la radiolucidez, con bordes más netos y delimitados en caso de ser debida aun proceso terapéutico (que deja una calidad con límites más marcados), las variaciones de radiolucidez dentro de la supuesta cavidad debidas al uso de varios fondos o huesos con diversa densidad radiológica.
Existe un dato radiológico de gran valor clínico predictivo indirecto; la imagen radiológica de la cámara pulpar. Es un hecho conocido que uno de los mecanismos más efectivos de defensa del diente es la aposición rápida de dentina (reaccional o terciaria) entre la agresión bacteriana y la cámara pulpar. En el caso de que el complejo dentino – pulpar esté en condiciones de establecer un mecanismo de defensa a decuado, y por lo tanto, de que el diente como un todo esté en buenas condiciones de reparar los daños y de soportar nuestra intervención, la imagen de la cámara pulpar sufre modificaciones, haciéndose más pequeña y alejándose de la agresión, lo que no ocurre en el caso contrario.
Existe un artefacto radiológico (las bandas de Mach) que simula una radiolucidez como la de la caries, y es tanto más fácil que se produzca cuanto más contrastada esté la radiografía. Es un fenómeno que se llama “de borde”, producido por inhibiciones celulares recíprocas en la retina. Cuando un área uniformemente clara (por ejemplo, el esmalte) limita con una uniformemente obscura (la dentina) ambas se refuerzan: La clara aparece más clara y la oscura más oscura.
La zona más frecuente de aparición de estas bandas es la que se corresponde a los rebordes marginales de los premolares o molares. En ellos, puede verse una imagen falsa de radiolucidez cariosa en la dentina adyacente al esmalte. Para diferenciarla, puede recurrirse a tapar con el extremo de un papel opaco la banda clara, y observar si desaparece o no la zona oscura. Si no lo hace, es que la imagen está en la placa y se corresponde con una radiolucidez del diente, probablemente de etiología cariosa.
Otra fuente frecuente de errores es la radiolucidez cervical. Dicha radiolucidez aparece, como su nombre indica, en la zona cervical de cualquier pieza dental, y se manifiesta como una zona oscura comprendida entre el límite cervical del esmalte proximal y el hueso alveolar. En ausencia de caries, se debe sobre todo al efecto de la substracción que ocurre en la zona cervical, entre el límite cervical del esmalte y el extremo coronal del tabique óseo intralveolar. En esa zona, sólo la dentina se interpone al paso horizontal del haz de rayos, mientras que en las adyacentes se añaden los obstáculos del esmalte o el hueso.
Para diferenciar la radiolucidez cervical de una hipodensidad cariosa, deberá atenderse, como siempre, primero a la clínica: una exploración cuidadosa es imprescindible. Además, en cuanto a su manifestación radiológica, sus bordes internos suelen estar todavía peor definidos que los de la caries, y siempre se aprecia (aunque menos nítido de lo normal) el límite externo, intacto, de la raíz.
Existe otro tipo de radiolucidez cervical, muy parecido al anterior y más fácilmente discernible en los dientes en los que existen más de una raíz. En esa zona, suele formarse una superficie cóncava que produce una densidad radiológica distinta a la del resto de la raíz, al ser atravesada de forma oblícua por el haz de rayos. Es una radiolucidez, por una vez, bien delimitada. Sus límites son los siguientes:
- Por oclusal, la radio – opacidad del esmalte
- Por apical, la cresta ósea
- Por fuera y por dentro de la pieza dental, las líneas que limitan la imagen radiológica de las raíces.
Para identificar estas líneas es bueno que se siga el trazado de la raíz a la que limitan, desde una zona (generalmente intraóses) en la que la raíz esté bien marcada, hasta la zona cervical, donde suele confluir. Dichas líneas en ausencia de patología son siempre, como era de esperar, de discurrir suave desde el ápice radicular a la zona cervical.
Autor
Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira
Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.