Tratamiento para crear o ganar encía
Existen casos donde se necesita crear o ganar encía. En este caso, para crear tejido gingival deberemos saber que el injerto libre es el tratamiento de elección. El injerto libre de encía se puede colocar en total ausencia de encía e inclusive de mucosa alveolar, mientras que el injerto libre de conectivo requiere ser cubierto de colgajo levantado previamente, que incluya de dos a tres milímetros de tejido queranitizado, además de los mismos de mucosa alveolar.
Procedimiento quirúrgico para ganar o crear encía
Es por esto que en la zona mandibular la técnica de tejido libre de encía es en la mayoría de casos la técnica de elección para crear o ganar encía, por la escasez de tejido blando, mientras que en el maxilar el injerto de conectivo suele ser la técnica de empleo, y es que aún en casos donde exista una retracción pronunciada, suele quedar tejido suficiente hasta el fondo de vestíbulo como para poder liberar un colgajo que tenga unas buenas dimensiones coronoapicalmente que así pueda cubrir de forma adecuada el injerto.
Al compararse con el injerto libre de conectivo, el injerto gingival libre presenta una peor estética, la herida palatina cicatriza por segunda intención, presenta algunas complicaciones potenciales, como la posibilidad de sufrir hemorragia postoperatoria y en general, su morbilidad es más elevada.
Injertos libres
Enjuague con colutorio de clorhexidina al 0,12/0,20% por un minuto.
Anestesia infiltrativa en fondo de vestíbulo, y a cada una de las papilas.
Se introduce una aguja de anestesia por el surco del diente a tratar, para así confirmar que no existen recesiones ocultas (en ocasiones, la recesión va más allá de lo que el margen gingival marca, lo cual resulta importante ya que determinará el pronóstico de la cirugía, así como el diseño del colgajo).
El tratamiento es iniciado en la zona receptora del injerto. Al realizar el diseño de la zona receptora, resulta totalmente imprescindible que el dentista tenga en cuenta la importancia de la necesidad del aporte sanguíneo que el injerto requerirá. Esto significa que deberemos extendernos lo suficiente a lado y a lado de recesión, así como apical a ésta para que, cuando se coloque el injerto, éste reciba una suficiente vascularización.
El colgajo siempre se hará a espesor parcial (dejando el periostio cubriendo el hueso, ya que este es un tejido muy vascularizado). Pese a esto, el injerto también podría sobrevivir sobre hueso desperiostizado.
Las incisiones realizadas horizontalmente del lecho receptor se realizarán a nivel de la línea amelocementaria, y llegarán hasta las líneas ángulo distales de los dientes adyacentes a la retracción. Además de esto, las incisiones verticales se deberán realizar de forma que formen una figura trapezoidal junto con las horizontales, de esta manera favorecerá el aporte vascular en la base del injerto.
Sobre todo en el caso de un injerto conectivo, como deberemos cubrirlo con un colgajo desplazado coronalmente, será de una enorme importancia que eliminemos el tejido epitelial de las pailas a nivel de la incisión horizontal, a fin de que su conectivo al descubierto se una al conectivo del colgajo. Deberemos recordar también que será de importancia el raspado de la superficie de la raíz a tratar previamente a la colocación del injerto.
En el momento en el que se haya preparado el lecho receptor, tendremos que colocar una gasa mojada en suero para hemostasia y deberemos mantener húmeda la zona durante la toma del injerto. En el momento en el que realicemos la tima del injerto, independientemente de si es gingival o conectivo, la incisión horizontal se hará aproximadamente unos 2 milímetros hacia apical de los dientes, y usualmente deberemos extendernos de distal de canino a mescal de primer molar. En el caso de que se necesitara extenderse más hacia distal, deberá tenerse mucho cuidado con el recorrido de la arteria palatina (en medial del diente y en medial entre el diente y el rafe palatino).
Cuando realizamos la incisión horizontal deberemos vigilar que no existan bolsas periodontales en los dientes adyacentes en la zona que se haya seleccionado.
Será recomendable que se tome un injerto que sea un 30% mayor que las dimensiones del defecto que se debe cubrir, ya que debemos recordar que éste tiende a retracción una vez se ha extraído.
La toma del injerto gingival libre es relativamente simple. Podemos emplear un plantilla (por ejemplo, de “papel de plata”), que se colocará sobre el paladar, reproduciendo así la forma y el tamaño del injerto que queremos seleccionar. De esta manera, únicamente tendremos que realizar una incisión rectangular hasta el hueso, recurriendo el perímetro del dibujo añadiendo aproximadamente un 30% añadido, a fin de asegurarnos de que este nos coja pese a las retracciones. El colgajo deberá separarse del hueso mediante un peristótomo y con la ayuda de unas pinzas.
En el momento en el que lo hayamos disecado, el injerto deberá introducirse en una batea con suero salino. Tenemos que esperar sangrado en sábana abundante, incluso con alguna arteria sangrando pulsátil: Comprimir durante 3 o 4 minutos con una gasa mojada, para a continuación cruzar la herida con dos puntos de sutura en V. En el caso de que se requiera, podemos introducir entre los puntos y la superficie de la herida una gasa de Surgicel mojada ligeramente en suero, para comprimir durante un minuto con una gasa también mojada en suero. Posteriormente, deberemos pasarlo al manejo de la zona receptora.
El injerto conectivo es más complejo. Es recomendable que se use la Técnica de la Trampilla, mediante una incisión/disección a espesor parcial, en forma de L abierta, siendo el brazo largo mesiodistal, mientras que el corto comienza en la parte mescal del largo, y se dirige de forma oblicua hasta la línea media del paladar (aproximadamente 0,6 milímetros9. La incisión larga transcurre a 2 milímetros del margen gingival. Una disección más simple para aquel que no tenga experiencia previa, consiste en realizar una incisión como la que se indica en el injerto gingival libre, pero sin llevar a cabo la cuarta incisión mesiodistal, aquella que está más cercana a la línea media del paladar.
En el momento que se realiza la incisión en L, se desliza paulatinamente el bisturí espesor parcial, procurando que la disección lo sea tan fina que termine por perforar el epitelio, paralelamente al recorrido del paladar, de manera que sobre la hoja del bisturí, está el colgajo (básicamente epitelio) que se separa paulatinamente del conectivo (como si esta fuera la piel de un pescado), y bajo éste, adherido al hueso, encontramos el conectivo.
En el momento en el que ya hemos levantado el colgajo palatino lo suficiente como para disecar el injerto conectivo, deberemos recorrer todo el perímetro de conectivo con el bisturí, de manera que sintamos el hueso como tope, y nuevamente, con la ayuda de un periostótomo y unas pinzas, desprenderemos el injerto conectivo del hueso.
El grosor del injerto tiene que ser de dos milímetros aproximdamente, pese a que esto estará condicionado por el grosor del paladar del paciente.
Como mencionábamos con anterioridad y a fin de asegurarnos, es muy recomendable que cojamos un injerto mayor de lo que calculamos (un 30% mayor aproximadamente) debido a la retracción que este experimenta cuando se extrae.
En el momento de suturar el colgajo en la zona donante, resulta muy importante el asegurarse de que éste no descansa más de 1 milímetro coronal a la línea amelocementaria, ya que todo conectivo apoyado en esmalte terminará en necrosis.
El injerto conectivo deberá ser inmovilizado sobre su lecho mediante suturas reabsorbibles de 5 – 6 ceros, en número mínimo, pero que no desplacen al injerto de la posición.
En el momento en el que el injerto haya sido suturado, deberá ser cubierto con el colgajo levantado en la zona receptora, pese a que la parte más coronal del injerto puede quedar al descubierto. Evitaremos toda tensión del colgajo, trabajando adecuadamente a nivel apical la musculatura y el periostio.
Postoperatorio
Cuando estemos en el proceso de cicatrización, debermeos informar al paciente de que no deberá manipular la zona, sin levantar el labio a fin de ver el injerto, ni hablar gesticulando, ni cepillarse los dientes, y es que las primeras 48 horas después de la intervención resultan cruciales, y cualquier problema puede ser crítico.
Durante 2 semanas, se deberán realizar enjuagues con clorhexidina 0,2/12%.
Retiraremos los puntos del paladar al cabo de algunas semanas, y los puntos de la zona receptora entre los 10 y 14 días (menos aquellos del injerto que queden ocultos).
No deberemos cepillar la zona receptora hasta que no se hayan quitado los puntos. Entonces, deberemos emplear un cepillo especial de cirugías (se puede encontrar en Farmacias) y seguir el sistema de Stillman.
Autor
Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira
Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.