Preparación de los conductos radiculares: Complicaciones
Durante la preparación de los conductos radiculares se pueden sufrir un seguido de complicaciones y accidentes. Existen algunos que tienen una mayor facilidad de curación que otros; esto dependerá del tipo que estos sean:
Complicaciones en la preparación de los conductos radiculares
Fractura vertical en conductos radiculares
La fractura vertical de la raíz constituye uno de los problemas más complejos y frustrantes de los que se pueden diagnosticar, y que por norma general nos obligará extraer la pieza dental una vez que hemos conseguido realizar el diagnóstico, siempre que esta sea uniradicular, o a la hemisección y radioculetomía en aquellas piezas que son multirradiculares.
La fractura radicular se puede definir como la rotura de los tejidos duros de la raíz, por acción de una fuerza o un impacto que actúa sobre ella y que afecta al cemento dentario, a la pulpa dental o la dentina. Se incluye el término vertical en el momento en el que la línea de fractura es paralela al eje longitudinal del diente, o aquellas en las que encontramos afectado el esmalte dental, la dentina y el cemento con afectación pulpar, por lo que se clasifican en el grupo de fracturas que presentan complicación de la raíz y la corona.
Aplicar las fuerzas de forma exajerada que se ejercen durante la condensación lateral de un conducto subpreparado o sobrepreparado es, sin lugar a dudas, la causa principal de fracturas verticales, lo que incluye también la fuerza que se ejerce de forma vertical a fin de alcanzar la parte más apical de la raíz durante el periodo de instrumentación.
Los procedimientos de restauración que se realizan a posteriori de la endodoncia, sobre todo la colocación de postes intrarradiculares cónicos, suelen ser causa de la aparición de este problema de accidente de procedimiento.
Diagnóstico
En el momento en el que tenemos indicios de que pueda existir la presencia de una fractura vertical, tendremos que hacer uso de una serie de parámetros que nos serán de gran ayuda a confirmar un diagnóstico tan indeseable.
La evidencia clínica externa de la fractura suele ser sencillamente una línea marginal que podemos apreciar extendiéndose por dentro de una fisura prominente, o bien en un margen aislado o poco uniforme de una restauración. Encontrarnos con movimiento o separación de fragmentos dentales no hará más que confirmar de una forma evidente el diagnóstico.
Otro dato que encontramos revelador es encontrar presencia de dolor; en este caso su intensidad y tipo puede variar. En estas ocasiones se suele manifestar de forma aguda y transitoria, lo que hace que el paciente no se de prisa por acudir al especialista al encontrar un alivio del mismo, sencillamente con la ausencia de masticación en la zona afectada. Esto suele ser un indicativo de que la rotura suele ser mínima, extendiéndose hasta la dentina, pero sin llegar a la cámara pulpar. Este tipo de lesiones suele progresar hacia la pulpa con una inflamación del ligamento periodontal, así como del hueso periapical.
La fractura vertical que se produce durante la condensación con gutapercha ya fue descrita por Pitts, que evidenciaba la presencia de un “crack” que podía escuchar el especialista, e iba acompañado de un dolor punzante que sufría el paciente.
Otro dato relevante es que durante la técnica de obturación del conducto, es el decremento repentino de la anestesia a la presión del espaciador o condensador, unido a la aparición de sangre por dentro del conducto.
La fibra óptica se presenta como un indicador que goza de una gran utilidad; la dentina y el cemento hacen las veces de continuación de haz de luz que emite la fibra; la interrupción de este haz nos indica que existe la presencia de una fractura. Los colorantes como pudieran ser el azul de metileno o la tinta lavable no nos ofrecerán un gran interés diagnóstico.
Las pruebas radiológicas suelen aportarnos poca ayuda. El trayecto de la fractura que se encuentra paralelo a la placa nos dificultará el poder ver la misma correctamente, la presencia de una zona radiolúcida en forma de lágrima sin embargo constituye un motivo de sospecha, acompañándose por norma general de una bolsa periodontal profunda y angosta por vestibular o lingual, inclusive por ambos lados a la vez.
La presencia de una fístula nos permitirá que introduzcamos una punta de gutapercha, la cual se dirigirá hacia la imagen en forma de lágrima, lo que confirmará el nefasto diagnóstico.
Pese a que existan estos síntomas y signos de sospecha, el diagnóstico de certeza se conseguirá mediante el levantamiento de un colgajo que nos permitirá que podamos visualizar de un modo directo la lesión.
Tratamiento
Como vemos, la fractura vertical constituye uno de los accidentes de procedimiento con un peor pronóstico, por lo que procuraremos evitar todo lo posible la aparición, realizando una instrumentación y preparación cuidadosa del conducto radicular, unido a una presión equilibrada que se ejerza durante la obturación radicular.
La aparición de este problema nos exigirá que escojamos un tratamiento más agresivo y poco conservador, en piezas dentales unirradiculares optaremos por la exodoncia como único método disponible, mientras que en aquellas piezas multirradiculares tendremos que realizar una hemisección de la raíz afectada, lo que motivará no sólo una complicación terapéutica para el odontólogo, sino que también supondrá someter al paciente a una intervención que quizás él no quiera.
Subobturación
Este es un accidente de procedimiento, que consiste en obturar el conducto demasiado lejos de la longitud de trabajo, determinada con la conductometría, lo que condiciona en muchos casos un fracaso endodóntico al quedar residuos orgánicos dentro del conducto.
El hecho de que exista una barrera natural por dentro del conducto, la creación durante la conformación canalicular de un stop artificial corto, o la falta de penetración del material de obturación hasta la longitud de trabajo que se había determinado con anterioridad suelen ser las causas que se dan con una mayor frecuencia durante la obturación.
La obturación radicular corta se puede diagnosticar fácilmente a través de una radiografía, siendo sin duda la desobturación del conducto la nueva determinación del largo de trabajo así como la correcta obturación la actitud terapéutica más recomendable.
Usar solventes como pueden ser el coloroformo, así como el disulfuro de carbono, el benceno, el xileno o aceites esenciales (poniendo especial énfasis en el eucaliptol) nos pueden facilitar la disolución y el reblandecimiento de la gutapercha, siempre procurando no extruir el solvente a los tejidos periapicales, debido a la existencia de una gran capacidad irritativa.
Emplear el cloroformo está restringido por su posible acción carcinogénica y su toxicidad pese a que es el solvente más potente y de gran utilidad debido a su rápida evaporización. También es el puede dañar seriamente a los tejidos periapicales.
El eucaliptol es mucho menos irritante que el anterior, y alcanza una efectividad parecida a la que tiene el cloroformo. Este efectúa su periodo de acentuación cuando se calienta.
El pronóstico de la subobturación siempre está condicionado por una eliminación completa del conducto radicular, para posteriormente pasar a obturar la longitud del trabajo correcta.
Sobreobturación
Extrusión del material de obturación, más allá de la unión cemento – dentinaria, lo que impide que exista una reparación biológica en la región periapical.
La determinación incorrecta de la longitud de trabajo o la perforación operatoria del agujero apical y la posterior ausencia de un tope apical son los principales motivos de sobreobturaciones
El dolor durante la condensación del conducto radicular, así como la presencia en la radiografía de materiales extruidos hacia los tejidos periapicales suponen un claro diagnóstico de la sobreobturación.
El tratamiento consiste en tratar de desobturar el conducto, siendo en múltiples ocasiones necesario que se realice un curetaje apical o una apiceptomía con una obturación retrógrada.
Como hemos visto, estos son algunos de los problemas y las complicaciones que se pueden dar con una mayor frecuencia mientras se realiza la técnica de preparación de los conductos radiculares. En su enorme mayoría, se pueden evitar si seguimos una buena praxis. Para terminar, debemos decir que es muy importante que para dar esquinazo a este tipo de problemas escojamos al dentista de confianza, y en este sentido deberemos destacar que en las Clínicas Propdental la satifacción está garantizada gracias a los miles de tratos que se convierten en sonrisas exitosas cada año.
Autor
Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira
Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.