Tipos de cirugía: Injertos libres

Hoy en día, la técnica con injertos libres es la principal terapéutica quirúrgica para conseguir un aumento del tejido queratinizado y de la profundidad vestibular, así como la eliminación de la inserción de frenillos, mostrándose de esa forma como una técnica previsible para el tratamiento de las indicaciones terapéuticas que antes comentábamos. Veamos el tratamiento a seguir:

Técnica de injertos libres

• Realizar enjuague con colutorio de clorhexidina al 0,12 /0,20% durante 1 minuto.
• Anestesia infiltrativa en fondo de vestíbulo, así como en cada una de las papilas.
• Introducir una aguja de anestesia mediante el surco del diente a tratar, a fin de comprobar que no hay recesiones ocultas (en ocasiones, la recesión va más allá de lo marcado por el margen gingival, lo que resulta importante de cara a determinar el
• pronóstico de la cirugía además el diseño del colgajo.

El tratamiento debe iniciarse en la zona receptora. Cuando realizamos el diseño de la zona receptora será indispensable que el operador tenga en cuenta la importancia del aporte sanguíneo que tendrá el injerto, lo que quiere decir que se deberá extender lo suficiente a lado y a lado de la recesión además de aplica a esta para que cuando coloquemos el injerto este se encuentre perfectamente vascularizado.

Deberemos realizar siempre el colgajo a espesor parcial dejando el periostio cubriendo el hueso, ya que este tejido está muy vascularizado. Pese a esto, el injerto también puede sobrevivir en hueso desperiostizado. Las incisiones horizontales del lecho receptor se realizan a nivel de la encía amalocementaria, y deberán extenderse hasta las líneas ángulo distales de los dientes colindantes a la retracción.

Las incisiones verticales tienen que ser practicadas para que estas formen una figura trapezoidal junto con las horizontales, de forma que favorezca el aporte vascular en la base del injerto. Sobre todo en el caso de un injerto conectivo, como deberemos cubrirlo con colgajo desplazado coronalmente, tenemos que eliminar el epitelio de las papilas a nivel de la incisión horizontal, a fin de que su conectivo al descubierto pueda unirse al conectivo del colgajo. Resulta importante que se raspe la superficie de la raíz a tratar antes de que procedamos con la colocación del injerto.

En el momento que preparamos el lecho receptor, se debe colocar una gasa mojada en suero para hemostasia y mantendremos la zona húmeda durante la toma del injerto.

Cuando realizamos la toma del injerto, independientemente de si este es gingival o conectivo, la incisión horizontal se realiza de canino a mescal a unos 2 milímetros hacia apical de los dientes, y por norma general nos extenderemos de distal a canino a mescal del primer molar. En caso de que necesite extenderse más hacia distal deberemos contar con gran precaución con el recorrido de la arteria palatina (en medial del diente y en medial entre el diente y el rafe palatino). Cuando realicemos la incisión horizontal tenemos que vigilar de no encontrarnos bolsas periodontales en los dientes adyacentes a la zona que se ha seleccionado.

Sería recomendable que tomemos un injerto más grande, aproximadamente un 30% mayor, que las dimensiones del defecto a cubrir. Esto es debido a que éste tiende a la retracción cuando se extrae.La toma del injerto gingival libre es relativamente fácil. Puede usarse una plantilla como el papel de placa que se debe colocar sobre el paladar reproduciendo la forma y el tamaño del injerto que pensemos seleccionar. Así, sólo tendremos que realizar una incisión rectangular hasta el hueso, siempre recorriendo el perímetro del dibujo y añadiendo un 30% extra. El colgajo debe ser separado del hueso ayudándonos de un periostótomo y unas pinzas. En el momento en el que lo hayamos disecado, el injerto se tiene que introducir en una batea con suero salino. Tenemos que esperar sangrado en sábana de forma cuantiosa, inclusive con alguna arteria sangrando de forma pulsátil; en caos de que sea así pasaremos a comprimir durante 3 o 4 minutos con una gasa mojada para a continuación pasar a cruzar la herida con un par de puntos de sutura en V. Si se quiere, se puede introducir entre los puntos y la superficie de la herida una gasa de surgicel mojada ligeramente en suero, para comprimir durante 1 minuto con una gasa mojada en suero. Después de esto, pasaremos al manejo de la zona receptora.

El injerto conectivo es el más complicado de llevar a cabo; para realizarlo se recomienda el uso de la técnica de la trampilla, mediante una incisión/disección a espesor parcial en forma de L abierta, siendo el brazo largo mesiodistal, mientras que el corto debe iniciarse en la parte mescal del largo y se dirige en obliculo hacia la línea media del paladar (aproximadamente a 0,6 mm). La incisión larga se debe realizar a 2 mm del languel gingival. Una disección más sencilla para el clínico que no cuente con experiencia previa consistirá en realizar una incisión como la que indicamos en el injerto gingival libre, pero sin realizar la cuarta incisión mediodistal, la que es más cercana a la línea media del paladar.

Cuando ya tenemos hecha la incisión en L, pasamos a deslizar el bisturí a espesor parcial (siempre procurando que la disección no termine por ser tan fina que perfore el epitelio) de forma paralela al recorrido del paladar, consiguiendo así que sobre la hoja del bisturí esté el colgajo (básicamente el epitelio) que se va separando del conectivo (al igual que ocurre con la piel de un pescado) y bajo éste, adherido al hueso, encontramos el conectivo.

Una vez que ya hemos levantado el colgajo palatino de forma suficientemente alta como para que se diseque el injerto conectivo, pasamos a recorrer todo el perímetro de conectivo con un bisturí, consiguiendo así que sintamos el hueso como tope y otra vez, mediante la ayuda de un periostótomo y unas pinzas, pasamos a desprender el injerto conectivo del hueso.

El grosor que presente el injerto tiene que ser de, aproximadamente, unos 2 mm, pese a que dependerá también del grosor del paladar del paciente. Resulta recomendable que cojamos, como decíamos antes, un injerto un X% mayor (normalmente alrededor de un 30) de lo que habíamos calculado con anterioridad, debido a la retracción que éste experimenta en el momento que es extraído.

Cuando pasamos a suturar el colgajo en la zona donante resulta muy importante el que nos aseguremos de que este no descansa más de 1 mm coronal a la línea amelocementaria, ya que todo lo conectivo que se apoya en el esmalte terminará por necrosarse.
El injerto conectivo pasa a ser inmovilizado sobre su lecho usando suturas reabsorbibles de 5 – 6 ceros, en número mínimo, ya que estos no deberán desplazar al injerto de su posición.

En el momento en el que el injerto haya sido suturado tenemos que pasar a cubrirlo con el colgajo levantado en la zona receptora, pese a que la parte más coronal del injerto sí que puede quedar al descubierto. Evitar que el colgajo se mantenga tenso, trabajando de forma adecuada a nivel apical el periostio y la musculatura.

Durante el tiempo en el que la herida operatoria esté cicatrizando, el paciente nunca deberá manipular la zona a menos que sea completa y estrictamente necesario. Asimismo, éste tampoco deberá levantar el labio a fin de observar el injerto, y resultaría muy recomendable que se eviten las gesticulaciones cuando esté hablando o realizando la rutina de higiene oral diaria. Todas estas indicaciones se deberán seguir especialmente durante las primeras 48 horas, ya que estas horas son las críticas, capaces de determinar un éxito o fracaso de la técnica quirúrgica incluso por el más mínimo problema.

• Posteriormente, pasamos a realizar enjuagues con clorhexidina 0,12/0,20 durante dos semanas.
• Retiraremos los puntos del paladar al cabo de una semana y los de la zona receptora en un plazo de entre 10 y 14 días (menos aquellos del injerto que queden ocultos).

No deberemos cepillar la zona receptora hasta que no se hayan retirado los puntos. En el momento en el que se hayan retirado, pasaremos a emplear un cepillo específico post cirugía (puedes preguntarle a tu dentista de confianza o pedírselo directamente a la farmacia) y usar la técnica de Stillman.

Autor

Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira

Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.