Bifosfonatos e implantes

Los bifosfonatos son unos fármacos que se utilizan ampliamente para varios trastornos óseos y para el tratamiento de la osteoporosis, las metástasis óseas de los procesos oncológicos la enfermedad de Paget.

Cuando un paciente acude a Clínicas Propdental y esta en tratamiento con bifosfonatos consideramos importante para su valoración.

Diagnostico y planificación de implantología conocer el tiempo desde que esta en tratamiento con bifosfonatos, la indicación, la dosis, y si toma algunos otros medicamentos.

En caso de que el paciente de implantología ya se encuentre en tratamiento con bifosfonato oral recomendamos suspenderlo tres meses antes del tratamiento con implantes dentales.

En Propdental consideramos una contraindicación la colocación de implantes dentales si estas en tratamiento de bifosfonatos intravenoso.

¿Que son los Bifosfonatos?

Su amplia utilización actual ha llevado a que se describan numerosos casos de osteoradionecrosis despues de un tratamiento dental invasivo. Como la colocación de implantes dentales y su necesaria osteointegracion.

Aunque no haya una evidencia directa de que el implante dental causa esta complicacion en pacientes que toman bifosfonatos especialmente los que los toman por vía endovenosa.

Los datos descritos se basan en la experiencia clínica de odontólogos que observaron osteoradionecrosis en tratamientos de implantes en pacientes que toman bifosfonatos.

Tipos de bifosfonatos

Existen dos tipos de bifosfonatos: los que contienen nitrógeno y los que no los contienen, y se agrupan según la vía de administración que se empleen, ya sea oral o intravenosa.

Los bifosfonatos son compuestos sintéticos que tienen estructura química similar al pirofosfato inorgánico, regulador endógeno del metabolismo óseo. La estructura general de los bifosfonatos es bastante fácil de modificar. Por lo que las diferentes generaciones varían mucho dependiendo de sus características biológicas, terapéuticas y toxicológicas.

Mecanismo de acción

Los bifosfonatos actúan suprimiendo y reduciendo la reabsorción ósea por los osteoclastos. Esto se consigue directamente impidiendo la agrupación y función de los osteoclastos. E indirectamente estimulando a los osteoblastos para producir inhibidores de la formación de los osteoclastos.

Debido a esta supresión de la reabsorción ósea, se puede aliviar los síntomas de dolor y de enfermedades como las manifestaciones óseas de la enfermedad de Paget. La displasia fibrosa y las metástasis óseas de los cánceres.

La vida media de los bifosfonatos en el torrente sanguíneo es muy corta y oscila entre los 30 minutos y las 2 horas pero una vez absorbidos por el tejido óseo. Pueden persistir durante más de 10 años en los tejidos esqueléticos.

Después de una intervención quirúrgica como la colocacion de implantes dentales en el maxilar o la mandíbula. Pueden desarrollarse una lesión radiotransparente o una exposición ósea y consequente osteonecrosis.

Medicamentos bifosfonatos que tienen relación con odontología

Los medicamentos o fármacos bifosfonatos mas empleados son:

• Ácido alendronico.
• Acrel.
• Actonel.
• Aredia.
• Bifoal.
• Bondronat.
• Bonefos.
• Bonviva.
• Calbion.
• Difosfen.
• Fosamax
• Fosavance
• Hemocalcin
• Linoten
• Mebonat
• Osteum
• Skelid
• Xinsidona
• Zometa

Osteonecrosis del maxilar y la mandíbula

La administración de estos fármacos y la realización de tratamientos de implantología invasivos puede llevar a lesiones en el hueso (osteonecrosis del maxilar y la mandíbula).

Las lesiones suelen desarrollarse en zonas en las que se han practicado una cirugía, incluyendo extracciones, apicectomías, cirugías periodontales y colocación de implantes dentales.

Entre los síntomas de la osteonecrosis se destaca el dolor, la inflamación de los tejidos blandos, la movilidad de los dientes y el drenaje.

En la clínica dental en Barcelona y Madrid de Propdental podremos diagnosticar mediante exploración radiográfica en la que se observan cambios osteolíticos y también mediante la biopsia de los tejidos que muestra la presencia de actinomyces debida posiblemente a la infección secundaria.

La recomendación mas reciente es el tratamiento de la osteonecrosis con un abordaje no quirúrgico para ayudar a la cicatrización de la herida.

Se realiza normalmente mediante un mínimo desbridamiento óseo. Como la reducción de los bordes agudos. Como complemento se recomienda utilizarse enjuagues de clorhexidina al 0.12% y antibióticos.

Pruebas de Laboratorio y analisis de sangre

Los C-telopéptidos (CTx) son fragmentos de colágeno que se liberan durante el remodelado y recambio óseo.
Los Bifosfonatos disminuyen los niveles de CTx. Por lo que se cree que la evaluación de los niveles séricos de CTx puede ser un indicador fiable del nivel de riego.

Bifosfonatos e implantes dentales

Los pacientes que toman bifosfonatos por vía endovenosa no son candidatos a la colocación de implantes dentales. También se recomienda apenas realizar intervenciones quirúrgicas cuando la odontologia conservadora no permite solucionar las lesiones refractarias o resistentes a la terapia antibiótica. En ese caso, la cirugía debe ser poco invasiva y limitarse a desbridar el hueso necrótico.

Tampoco esta claro si la terapia discontinua con bifosfonato puede alterar el riesgo y/o curso de osteonecrosis mandibular. Porque los restos de bifosfonatos pueden permanecer en el organismo por varios años.

La Academia Americana de Periodoncia estableció que debían evitarse los procedimientos dentales invasivos en pacientes que tomaban un tratamiento de bifosfonatos intra venosos salvo que fuera necesario.

Bifosfonato oral tiene muy pocas posibilidades de producir osteonecrosis

Los últimos estudios demuestran que el bifosfonato oral tiene muy pocas posibilidades de producir osteonecrosis pero lo mismo aconsejamos al paciente realizar una analisis de sangre. Consultamos con el médico de cabecera que lleva al paciente y le informamos al paciente la posibilidad de producir osteonecrosis con la colocacion de implantes dentales.

A pesar de ello, debido a su larga vida media, aconsejamos a nuestros pacientes a analizar los riesgos en su caso particular de la colocacion de implantes dentales frente a los beneficios que se podrían obtener del mismo.

En los casos que los medicos del paciente creen oportuno iniciar una terapia medicamentosa con bifosfonatos recomendamos derivar para una primera visita, diagnostico valoración y plan de tratamiento de implantología antes de iniciar la terapia con bifosfonatos para que el dentista elimine todo el foco infeccioso actual o futuro realizando todas las cirugías o extracciones necesarias, tratamiento de la caries dental, endodoncias, tratamiento periodontal o protésico que considere oportuno antes de la administración de la medicación de bifosfonatos.

Hasta que no exista mas información al respecto de las posibles complicaciones de los bifosfonatos en tratamientos de odontologia las recomendaciones son enfocadas a limitar las complicaciones relacionadas con la infección por lo que aconseja la cobertura con antibióticos (penicilina). Y en caso de necesidad emplear técnicas quirúrgicas lo más atraumática posible que incluyan un cierre de los tejidos blandos por primera intención y realizar enjuagues de clorhexidina al 0.12.

Protocolo de tratamiento odontologico en pacientes que toman bifosfonatos

Uso de los bifosfonatos orales en menos de 3 años

1. Aprobación por parte del médico para que interrumpa los bifosfonatos 3 meses antes y 3 meses después de la cirugía.
2. Determinar los niveles séricos de CTx durante la consulta inicial e inmediatamente antes de la cirugía; los niveles de CTx deben ser > 150pg/ml antes de llevar a cabo la cirugía.
3. Consentimiento informado detallado para la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos. Uso de los bifosfonatos orales en < 3 años sin factor de riesgo clínico ni radiográfico: 1. Los niveles séricos de CTx debe ser > 150pg/ml.
4. Llevar a cabo la cirugía con un consentimiento informado detallado para la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos.
5. Si los niveles séricos de CTx son < 150 pg/ml, instituir una suspensión de la medicación con la aprobación del médico y seguir monitorizando sus niveles cada 3 meses hasta que los niveles sean > 150pg/ml.
6. Uso de los bifosfonatos orales en < 3 años con factores de riesgo clínicos o radiográficos: 1. Suspensión de la medicación durante 3 meses aprobada por el médico. 2. Los niveles séricos de CTx debe ser > 150pg/ml para llevar a cabo un consentimiento informado para la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos.
7. Si los niveles séricos son < 150pg/ml, seguir monitorizando sus niveles cada 3 meses hasta que los niveles sean > 150pg/ml.

Valoración del riesgo de laboratorio

Se espera que los pacientes que estan medicados con bifosfonatos orales durante menos de 3 años tengan una capacidad de cicatrización osea normal. Sin embargo, al ser sometidos a una intervención quirúrgica es importante conocer el nivel de remodelación ósea. Por lo que se debe determinar el nivel del telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I (CTX) en sangre:

Valores de CTx (pg/ml) Riesgo de osteonecrosis

• 300-600 (normal) Ninguno
• 150-299 Ninguno a mínimo
• 101-149 Moderado
• < 100 Alto

Resumidamente, y por lo que podemos observar en la tabla si los niveles de CTX son iguales o superiores a 150 pg/ml. Se asume que el riesgo de necrosis en relación a procedimientos quirúrgicos como la colocación de implantes dentales es mínimo. Sin embargo, si los niveles de CTX son inferiores a 150 pg/ml es aconsejado diferir la cirugia y derivar a su médico para valorar la posibilidad de reemplazar la medicación de bifosfonatos por otro fármaco.

El telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I o CTX es un telopéptido obtenido de la molécula de colágeno por los osteoclastos durante la reabsorción ósea, de modo que el nivel en sangre es proporcional al grado de actividad reabsortiva osteoclástica.

Profilaxis en pacientes tratados con bifosfonatos

Los pacientes que toman bifosfonatos durante menos de 3 años tienen escaso riesgo de osteonecrosis, por lo que Propdental clinicas dentales considera que es el periodo de tiempo ideal para realizar el tratamiento dental.

También consideramos que como profilaxis, antes de un paciente empezar su tratamiento con bifosfonatos este debera ser remitido a su dentista para valoración de diagnostico buco-dental, tratamiento dental y mantenimiento periodontal.

La colocacion de implantes dentales y su osteointegracion durante los primeros 3 años de tratamiento con bifosfonatos probablemente sea seguro, pero aun no hay estudios suficientes que garanticen dicha seguridad. Sin embargo, el riesgo de no osteointegracion de los implantes dentales probablemente sea mayor si se han superados los 3 años de tratamiento con bifosfonatos.

Generalmente los tratamientos de odontologia conservadora y estetica dental no quirúrgicos (odontologia restauradora, tratar caries, endodoncia, protesis) son seguros en todos los momentos del tratamiento con bifosfonatos.

¿Los bifosfonatos pueden comprometer el tratamiento de implantes dentales?

Hay que estudiar el historial del paciente y siempre hacer ínter consulta con su médico.

1. Si la administración de los bifosfonatos es por vía endovenosa no se aconsejan ya que esta comprometida la curación.
2. Si el tratamiento de bifosfonatos es por vía oral se debe suspender la medicación durante el periodo de osteointegración indicado por el cirujano implantólogo.

En este momento existen dos tipos de bisfosfonatos: los que contienen nitrógeno y los que no lo contienen, y se agrupan según su vía de administración que se emplee, intravenosa u oral.

Estas complicaciones producidas por los bifosfonatos son las osteonecrosis, la necrosis avascular, la osteomelitis y la afectación del maxilar y la mandíbula.

Los síntomas incluían dolor e inflamación tisular que se extendía progresivamente y daba lugar a zonas más grandes de afectación y secuestro óseos.

Inicialmente cuando se descubrieron los primeros casos de necrosis por bisfosfonatos se trataron y se pensó que era osteorradionecrosis.

Pero los tratamientos con cirugía y oxígeno hiperbárico no resolvieron adecuadamente la situación.

Los bifosfonatos actúan suprimiendo y reduciendo la reabsorción ósea por los osteoclastos. Esto se consigue directamente impidiendo la agrupación y función de los osteoclastos e indirectamente estimlando los osteoblastos para producir inhibidores de la formación de los osteoclastos. Debido a esta supresión de la reabsorción ósea, se pueden tratar eficazmente, y se pueden aliviar los síntomas del dolor y de enfermedad de Paget, la displasia fibrosa y las metástasis óseas de los cánceres.

La vida media de los bifosfonatos en el torrente sanguíneo es muy corta y oscila entre 30 minutos y 2 horas, pero una vez absorbidos por el tejido óseo, estos fármacos pueden persistir durante más de 10 años en los tejidos óseos, dependiendo del tiempo de recambio óseo.

Después de una cirugía ósea pueden desarrollarse una lesión radiotransparente o una exposición ósea más que el mecanismo típico de cicatrización.

Osteonecrosis por los bifosfonatos

A pesar de que no existen datos muy amplios acerca de los efectos beneficiosos de los bisfosfonatos en el tratamiento de las enfermedades óseas avanzadas. Muchos artículos han documentado la capacidad de estos fármacos de provocar lesiones locales en el hueso.

La mayoría de los primeros casos que se publicaron se presentaban después de una cirugía en el maxilar o la mandíbula con los bisfosfonatos que contenían nitrogeno más potentes, el pamidronato y el ácido zoledrónico. Si habiá casos publicados de osteonecrosis con los bisfosfonatos orales risedronato y aledronato.

La osteonecrosis puede permanecer asintomática durante semanas y, posiblemente, meses. Las lesiones suelen desarrollarse alrededor de aristas óseas y zonas en las que se ha practicado una cirugía. Incluyendo extracciones dentales, apicectomías retrógradas, cirugía periodontal y cirugía de implantes dentales.

Radiográficamente se observan cambios osteolíticos y la biopsia de los tejidos muestra la presencia de actinomyces debida posiblemente a la infección secundaria.

Inicialmente, los primeros casos de osteonecrosis por bisfosfonatos se trataban con técnicas similares a las de la osteorradionecrosis.

Estas lesiones no respondían a los antibióticos, a la cirugía ni al oxígeno hiperbárico.

La recomendación más reciente es el tratamiento de estas lesiones con un abordaje no quirúrgico para no dificultar la cicatrización de la herida. Como complemento pueden utilizarse enjuagues de clorhexidina al 0,12% y antibióticos.

Si las lesiones persisten, se recomienda referir el paciente a un cirujano maxilofacial o a un dentista especialista con experiencia en el tratamiento de estos casos.

Es esencial realizar una historia médica detallada antes de iniciar cualquier tratamiento de implantes.

En el sillón dental, los más frecuentes a los que se expone el implantólogo son los bisfosfonatos orales que contienen nitrogeno; los últimos estudios demuestran que estos tienen my pocas posibilidades de producir osteonecrosis.

A pesar de ello, debido a su larga vida media y a que solo se tienen estudios de 3 años, las complicaciones futuras a largo plazo pueden ser menos evidentes. Con esto en mente, el implantólogo de Propdental es prudente con respecto a la posibilidad del desarrollo de efectos secundarios de la osteonecrosis.

Hay que analizar en detalle con el paciente los riesgos frente a los beneficios del tratamiento dental. Se recomienda la redacción de un documento consentimiento informado bien documentado y una posible consulta médica si el paciente está tomando esta medicación desde hace más de 3 años.

En pacientes que toman bifosfonatos pueden estar contraindicados el uso de glucocorticoides debido a que se asocia a estos fármacos con una mayor frecuencia de osteonecrosis.

Autor

Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira

Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.