La sutura en cirugía bucal

La sutura consiste en la reposición de los tejidos blandos que están separados debido a un traumatismo o a una acción quirúrgica. Se realiza como último paso de cualquier técnica operatoria. En Cirugía Bucal se debe efectuar la sutura ante cualquier herida operatoria, inclusive tras una exodoncia convencional Por lo tanto deberemos olvidar la opinión de que las técnicas de sutura se reservan a grandes intervenciones quirúrgicas.

La sutura en cirugía bucal

Los bordes cruentos de la herida operatoria, fruto de la incisión, se deben adaptar el uno al otro, logrando así un afrontamiento perfecto, son tensión, con una adaptación óptima de los diferentes planos y preservando siempre la correcta irrigación de los labios de la herida.

La sutura, al unir los bordes de la herida, asegura su curación o cicatrización por primera intención además de favorecer una buena hemostasia. Asimismo, esto repercute en la exigencia de un mejor cuidado postoperatorio pro parte del paciente y del odontólogo.

Los objetivos de la sutura son los siguientes:

• Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posición deseada.
• Conseguir una coaptación de los bordes de la herida absolutamente precisa y atraumática, volviendo a unir los tejidos que fueron separados
• previamente en la incisión y durante el acto operatorio.
• Eliminar espacios muertos, donde podrían acumularse líquidos o sangre y servir como medio de cultivo para los microorganismos.
• Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el coágulo en la zona cicatricial y los bordes gingivales.

Las suturas en la cavidad oral juegan un papel hemostático y cicatricial evidente, y queda en un segundo plano la valoración estética. En otras regiones, y especialmente en la cara, el factor estético adquiere un valor predominante que condicionará la técnica de sutura.

La historia clínica del paciente debe incluir datos sobre la posible tendencia a formar cicatrices queloides. El cirujano deberá valorar este posible riesgo. Las personas de color parecen estar más dispuesta a ello.
Con la sutura reponemos el colgajo a la situación incial, colocando los puntos siempre de la parte móvil (colgajo) a la parte fija (zona no intervenida). Los primeros puntos son los de los ángulos de la incisión y los últimos, la sutura de las descargas verticales. normalmente efectuamos puntos sueltos y sólo en casos especiales hacemos sutura continua.

Deberemos intentar conseguir un contacto borde a borde de los labios de la incisión. En ningún caso tenemos que traccionar o estirar los tejidos con una tensión excesiva que los desgarrará, y se perderá entonces el cierre deseado.

El cirujano debe estar en una posición confortable y relajada, con los codos apoyados contra el cuerpo o sostenidos de tal forma que el movimiento quede limitado únicamente a la muñeca y dedos. La estabilidad de esta postura permite movimientos más suaves y precisos. La sutura debe ser un proceso extremadamente preciso si se quiere obtener un buen resultado, especialmente en heridas o incisiones cutáneas faciales, y exige el uso de materiales de sutura, agujas e instrumental quirúrgico adecuados.

Los puntos de sutura deben coger más tejido de la zona profunda, para conseguir de esta forma la ligera eversión delos bordes de la herida. Sin no actuamos de esta manera, se puede producir la invesión de bordes, lo que inducirá problemas de cicatrización.
La sutura debe incluir todo el grosor de la mucosa oral, y las agujas deben atravesar espesores iguales en ambos lados y ser equidistantes de la línea de incisión. La sutura es más precisa cuando los bordes unidos son del mismo grosor.

Al suturar una incisión o herida, sus bordes deben ser verticales para obtener la mejor cicatriz; por este motivo, las incisiones deben ser efectuadas verticalmente. Sin embargo, no pocas veces uno de los bordes de la herida queda más elevado, y el lado más bajo debe levantarse ligeramente mediante la manipulación del nudo en este lado de la herida o cogiendo previamente un espesor menor de tejido en ese mismo lado.

Deben tomarse ciertas medidas para evitar que exista tensión entre los bordes, ya que la sutura en estas condiciones acarreará problemas de cicatrización. Podemos realizar la sección del periostio en la base del colgajo (maniobra de Rehmann), la liberación de los bordes con bisturí o tijeras, el uso de lastias en Z, etc.

Aún son actuales las afirmaciones de Halsted: el material de sutura no debe ser más fuerte que el tejido mismo; son mejores la suturas finas múltiples que unas pocas burdas.

El material de sutura (catgut, seda, nylon, etc.) y el tipo de aguja que empleamos ya ha sido comentado en otros artículos, variando siempre según el caos y las preferencias del profesional. No obstante, en cada técnica operatoria indicaremos las variaciones que puedan existir respecto al criterio general de utilizar sutura atraumática con aguja redonda C16 de seda trenzada (no reabsorbible) o catgut (reabsorbible) de 3/0. El catgut será preferible cuando se prevea poca colaboración del paciente o un grado elevado de dificultad para retirar los puntos.

En deterimadas ocasiones se pueden usar otros materiales como la fibra de poliéster trenzado, el polietieno, el lino o el nylon monofilamento, y otros grosores que suelen oscilar entre el 2/0 y el 7/0.
Cuanto más fina sea la sutura, mejores serán los resultados estéticos.
El Dexon (ácido piliglicólico) es un buen material de sutura ya que tiene las ventajas de monofilamento de nylon, pero además es dúctil y fácil de anudar.

Deben evitarse los hilos de sutura monofilamentos sintéticos que son rígidos, ya que sus cabos sueltos son molestos para el paciente y pinchan los tejidos adyacentes. La piel de la cara se sutura con seda o material sintético monofilamento de 5/0 o 5/0.

Las agujas que solemos emplear son las curvas de media circunferencia, cilíndricas de 16 mm de diámetro (C16) y atraumáticas. En ocasiones concretas escogeremos las agujas trinagulares y/o de diámetros variados que suelen oscilar entre C12 y C20. Es excepcional el uso de agujas rectas y sin el hilo de sutura mondado (sutura traumática).
El instrumental que se precisa para la sutura es un portaagujas, una pinza de disección y tijeras.

La aguja curva se toma con el portaagujas en el centro del arco y se perfora cada uno de los dos labios de la herida. No se debe coger nunca la aguja por su punta o por la zona de unión del hilo con la aguja. Al colgar la aguja o el hilo, el portaagujas debe ser cerrado de forma conveniente, dejándose por el cierre de cremallera del instrumento.

Hay que tener cuidado de no presionar la punta de la aguja contra el hueso, ya que se produciría la rotura o doblamiento de ésta.

La aguja se monta en el portaagujas con las manos, pero posteriormente se deberá manejar exclusivamente con las pinzas y el portaagujas. Al realizar los nudos, podemos manipular el hilo de sutura con las manos, ya sea para hacer nudos, sólo con ellas, o con la ayuda del portaagujas. La acción de tensar el nudo con los dedos le confiere un mejor control de la tensión, evitando desgarros: además, podremos movernos mejor dentro de la cavidad oral, ya que sus características anatómicas obstaculizan el uso del instrumental dentro de la boca.

Como la aguja que usamos es cuerva, se debe mover en círculo. La muñeca debe pues, adaptarse a esta característica de tal manera que la inserción y la tracción de la aguja se efectúen en la dirección de su curvatura.

Siempre se deberá pasar primero la aguja por el labio o porde de la incisión que es móvil, es decir, la del colgajo despegado. A fin de cuentas vamos a reponer el tejido a su lugar de origen y por lo tanto en el momento en el que tengamos cogido el colgajo, pasaremos la sutura por los tejidos fijos o no levantados durante la intervención. Para Howe, una excepción a esta práctica habitual sería la sutura de un colgajo mucoperióstico lingual mandibular.

La maniobra se ejecuta en dos tiempos en cada labio de la herida: en el primero, la aguja atraviesa el colgajo y aparece entre los labios de la incisión, de allí el portaagujas coge la aguja nuevamente y le hace terminar el recorrido. Se vuelve a montar la aguja y se realizan estos dos tiempos en el otro borde de la herida. Cuando se está aprendiendo a suturar, es mejor pasar cada labio de la incisión con movimientos por separado. Cuando se tiene experiencia, se pueden atravesar ambos bordes en un solo movimiento.

Dada la extensión de la explicación sobre las suturas, optaremos por seguir en otro artículo acerca de este tema.

Autor

Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira

Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.