Patologías graves: Diagnosticando el cáncer oral
Diagnosticando el cáncer oral
El diagnóstico clínico en el cáncer oral es muy importante. La cavidad oral no requiere medidas especiales para su examen, y la biopsia se realiza fácilmente. Sin embargo, y a pesar de estas características tan favorables, entre el 27 y el 50% de los pacientes se diagnostican con lesiones avanzadas. Este retraso en el diagnóstico es debido a que la mayoría de estos pacientes son de edad avanzada y muchos de ellos, portadores de prótesis dentales, están acostumbrados a padecer ulceraciones y molestias en la cavidad de forma frecuente, por lo que no ven la urgencia de acudir en busca de tratamiento. Por otro lado, muchos clínicos no suelen sospechar que estas lesiones son malignas y retrasan el diagnóstico.
Qué debemos hacer para detectar el cáncer oral
La historia clínica deberá ser completa, anotando todos los datos de la enfermedad y los antecedentes del paciente. En todos los casos tenemos que realizar una meticulosa inspección oral, sobre todo de las localizaciones orales consideradas de “alto riesgo”: El suelo de la boca, la porción ventrolateral de la lengua, y lo que Mashberg y Meyers denominan ·complejo del paladar blando”, constituido por la porción lingual del trígono retromolar, el pilar anterior de la amígdala y el paladar blando. La inspección de los dos tercios anteriores del suelo de la boca y la cara ventral de la lengua se realiza por visualización directa con la boca del paciente abierta, la mandíbula en posición horizontal y la lengua flexionada hacia arriba, haciendo contacto con el paladar en su porción anterior. Para el examen del suelo de la boca posterior, el trígono retromolar y la superficie ventrolateral posterior de la lengua se necesita traccionar de la lengua hacia la comisura labial opuesta la lado que se desea ver. Aplicando presión en el área de la glándula submaxilar del lado ipsilateral, se eleva el suelo de la boca posterior permitiendo de esta manera su visualización. A su vez, se puede usar el espejo dental para visualizar de forma indirecta la porción lingual del trígono retromolar. El pilar anterior de la amígdala se examina con la lengua en hiperextensión. EL paladar blando, la úvula y los pilares posteriores de la amígdala se ven directamente, deprimiendo el tercio medio de la lengua y pidiéndole al paciente que inspire.
Debe realizarse una detallada descripción de la lesión incluyendo su apariencia, extensión, textura, fijación e induración. También resulta necesario registrar las medidas exactas de la lesión, y siempre debería realizarse un registro fotográfico de la misma.
La palpación de las lesiones sospechosas es muy importante de cara a valorar la induración y la infiltración, así como la existencia de dolor, nódulos profundos, etc. La palpación bimanual cercival resulta fundamental a fin de conocer la posible extensión metastásica del proceso. Se deberá anotar la cantidad, localización y características clínicas de los nódulos detectados.
Con los datos del tumor, de los ganglios linfáticos y de las posibles metástasis a distancia, se realiza la clasificación y el estadiaje de cada caso de cáncer oral para así plantear el tratamiento más correcto y valorar el pronóstico.
El diagnóstico clínico de cáncer oral debe confirmarse siempre mediante la biopsia de la lesión. Se recomienda realizar una biopsia de tipo incisional que deba incluir la zona más sospechosa de la lesión, así como un área de mucosa adyacente normal. Es necesario que la biopsia tenga una profundidad adecuada, llegando hasta el tejido conectivo subyacente para poder así determinar la integridad de la membrana basal. Cuando existe necrosis y/o ulceración en la lesión, estas áreas deberán evitarse, pues pueden conducir a errores en el diagnóstico. Es en estos casos, cuando se hace más patente la necesidad de incluir tejido de la periferia de la lesión, porque asegurará la representatividad de la muestra. Una biopsia negativa no puede aceptase como último diagnóstico en el caso de una lesión que es sospechosa clínicamente de malignidad y está indicado repetir la biopsia.
La citología exfoliativa puede emplearse como método coadyudante, pero nunca con ánimo de sustituir a la biopsia, a no ser que la biopsia se encuentre especialmente contraindicada. La citología es inefectiva en lesiones que contienen un componente queratósico elevado o en lesiones profundas. Sin embargo, en lesiones caracterizadas por cambios eritematosos o por pequeñas excavaciones o vesículas, resulta muy efectiva. En todas las ocasiones el diangóstico debe ser confirmado mediante una biopsia.
La tinción con azul de toluidina permite reconocer áreas malignas que presentan una síntesis aumentada de ADN y muestran una captación aumentada del colorante. Algunos la critican y no recomiendan su utilización debido a la presencia de falsos negativos. Una aplicación en este test es de cara a la determinación del área que debe ser biopsiada, localizando por medio de él las zonas más displásicas dentro del áreas eritoplásicas a carcinoma “in situ”.
La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es una técnica especialmente útil en el diagnóstico de las tumoraciones cérvicofaciales, como los nódulos linfáticos clínicamente sospechosos en un paciente con un tumor primario, conocido o no. Esta técnica evita la necesidad de una biopsia abierta y sus riesgos. Frable y Frable constataron un 94,5% de exactitud con esta técnica en las lesiones de cabeza y cuello.
Las técnicas de radiología convencionales tienen un escaso valor en el diagnóstico del cáncer oral, ya que se necesitan cambios importantes para que puedan ser detectados radiológicamente y la gran complejidad de los huesos faciales hace difícil su interpretación. La utilidad de la radiografía simple se hace más evidente para la detección de metástasis a distancia en pulmón y huesos. La ortopantomografía tiene un mayor valor de cara a la detección de invasión tumoral en el hueso alveolar y en el seno maxilar. El valor de la tomografía axial también es limitado para la detección de tumores intraorales, pero sin duda es muy útil para la valoración de su extensión y de la afectación cervical. Hoy resulta imprescindible en patología neoplásica de cabeza y cuello. La gammagrafía ósea con Teccnecio 99 puede detectar los cambios óseos con una mayor exactitud que la radiología convencional, y ha demostrado su utilidad en la detección de neoplasias primarias y metastásicas de cabeza y cuello, per sólo en las lesiones mayores de 3 centímetros. Algunos autores han usado la gammagrafía ósea y hepática como método de rutina en sus pacientes, de cara al despistaje de metástasis a distancia. La resonancia nuclear magnética tiene valor para el examen del cuello, en pacientes con tumores primarios intraorales, ya que puede demostrar la presencia de metástasis cervicales en cuellos negativos.
Autor
Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira
Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.