Plasma rico en plaquetas

Desde la década de los 80, Matras trabajaba con los adhesivos de fibrina. Por tratarse de fibrógeno homólogo fue prohibida su utilización, debido al riesgo que su uso entrañaba en relación a infecciones como son la hepatitis C o por HIV.

En los años 90, Tayapongsak empleó el adhesivo de fibrina autólogo, evitando así el riesgo de infección de la hepatitis o el HIV, pero sin embargo, el nuevo riesgo provenía de la encefalopatía bovina, espongiforme, al usar trombina de origen bovino, y además, los mecanismos de obtención resultaban complicados.

Siguiendo con las investigaciones, aparecieron los trabajos sobre el gel de plaquetas del Dr. Marx y la obtención de plasma rico en plaquetas (PRP) por plasmaféresis.

Los inconvenientes de esta técnica con la cita al paciente días antes de la extracción sanguínea, que se realizaba incluyendo citrato sódico para impedir así la coagulación, y que empleaba un volumen de sangre importante (500ml) y el uso de trombina bovina, con los riesgos que describíamos con anterioridad.

La técnica consiste en que una vez que se tienen los 500 mililitros de sangre, se les debe añadir fosfato de dextrosa citratado para evitar su coagulación, se la centrifuga por primera vez a 5600 rpm y van a resultar 3 fracciones:

• Plasma pobre en plaquetas (PPP)
• Plasma rico en plaquetas (PRP)
• Células rojas

A continuación, se toma la fracción de PRP obtenida anteriormente y se vuelve a centrifugar a 2400 rpm. En esta segunda operación, se separan dos nuevas fracciones: PPP y PRP.

Esta última es la que utilizaremos, y se podrá mantener a temperatura ambiente, para que se coagule y se pueda utilizar. Hay que añadirle cloruro cálcico y trombina bovina, y esto hace que las plaquetas se agreguen y pierdan sus gránulos liberando así las proteínas y factores de crecimiento que tienen dentro.

Después, el Dr. Eduardo Anitua ha sistematizado la técnica para la obtención de Agregado de Plaquetas o Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRFG).

Esta técnica es muy distinta a las anteriormente citadas, y en este caso se va a emplear un volumen bajo de sangre muy inferior (entre 10 y 30cc), no se utiliza trombina bovina para su coagulación, sino que se va a utilizar el cloruro cálcico. Además, no es necesario que citemos al paciente con anterioridad, sino que minutos antes de la cirugía se procede a la extracción de la sangre.

En este protocolo se emplean las plaquetas como vehículo de la fibronectina y otras proteínas como las adhesivas, y de los factores de crecimiento que cumplen un papel relevante en la biología ósea.

Sabemos que las plaquetas son las células sanguíneas que tienen como función evitar el sangrado de los vasos dañados y se encargan de comenzar la reparación de los mismos. Inician este proceso formando un tapón hemostático, y cuando existe una alteración en las paredes de los vasos sanguíneos, las plaquetas empiezan una serie de procesos que terminan por finalizar con la formación del trombo plaquetario.

Las plaquetas desarrollan tres mecanismos antes de llegar al tope hemostático:

• Adhesión: Se adhieren a las paredes dañadas de los vasos, mediante fibras colágenas y el factor de Von Willebrand.
• Activación: Cuando se activan cambian de forma y pasan de la forma discoidea a una forma redondeada con prolongaciones que sirven para unirse entre sí,y esto se encuentra favorecido por la presencia de glucoproteínas en su membrana.
• Agregación: Comenzada la adhesión, empieza la agregación, que es la acumulación de plaquetas en la capa inicial (formación del coágulo), proceso que tiene mucho interés in vitro. Cuando se le añade cloruro cálcico al PRGF, las plaquetas cambian su conformación y se agregan y a la vez se degranulan los elementos alfa que contienen los factores de crecimiento, colocándolos en íntimo contacto en el sitio quirúrgico.

Los factores de crecimiento presentes en los gránulos alfa son los siguientes:

PDFG: Factor de crecimiento derivado de las plaquetas.
VEGF: Factor de crecimiento endotelial vascular.
TGF Beta: Factor de crecimiento trasformador tipo beta.
IGF-I: Factor de crecimiento insulínico tipo I.

PDGF: Este tipo de factor aumenta la síntesis de colágeno y la formación tejido óseo, además de tener una función quimiotáctica para las células del tejido conjuntivo.

VEGF: Tiene mucha importancia por su estímulo angiogénico, indispensable en el proceso de regeneración ósea.

TGF beta: Se encuentran en hueso y plaquetas, regula la diferenciación y duplicación celular, puede estimular o inhibir el crecimiento celular, aumenta la proliferación de células mesenquimatosas y disminuye de las células epiteliales; Tiene acción quiotáctica sobre los fibriblastos, y estimula la reabsorción ósea por un mecanismo que involucra a las prostaglandina. Aparentemente, este factor tiene que ver en procesos de reabsorción y formació ósea.

IGF-I: Este factor estimula la proliferación y la diferenciación de los osteoblastos. Tiene efecto sinérgico con otros factores como pueden ser el PDFG. Juntos, inducen la secreción de componentes de la matriz extracelular y estimulan la proliferación celular.

Técnica para la obtención de PRGF

Minutos antes de la cirugía, se realiza la extracción de sangre al paciente, que va a ser de entre 10 y 30 cc, según el empleo que se le vaya a dar a esta.

La sangre (4,5 cc por tubo) es colocada en dos tubos estériles: El A y el B, con citrato sódico al 3’8% que como sabemos, va a ejercer de anticoagulante.

Se centrifugan de 7 a 8 minutos a una velocidad de 1800 rpm a temperatura ambiente.

Cada tubo va a quedar conformado de la siguiente forma: Comenzando desde la parte superior del recipiente, encontraremos una fracción de 0’5 cc de plasma pobre en factores de crecimiento y se denomina fracción 1. Debajo de esta tendremos la llamada frscción 2, que es una fracción de 0’5 cc de plasma que tiene una mayor presencia de factores de crecimiento. Inmediatamente debajo de ésta tendremos la fracción 3 y más importante de todas, y es que esta es la fracción de plasma más rico en factores de crecimiento. A continuación encontramos la serie blanca y por último la serie roja.

Mediante pipetas de 0,5 cc se conformarán los tubos 1 y 2 con sus respectivas fracciones de los tubos A y B respectivamente, y con pipetas de 0,1 cc se pipetean de forma cuidadosa las fracciones 3 de los tubos A y B para conseguir finalmente de esta manera la fracción 3.

Una vez hecho esto, quedarían de la siguiente manera:

• Tubo 1 con las fracciones 1 de los tubos A y B.
• Tubo 2 con las fracciones 2 de los tubos A y B.
• Tubo 3 con las fracciones 3 de los tubos A y B.

Las fracciones 3 de los tubos A y B se pipetean de a 1 cc para así evitar la aspiración accidental de la serie blanca, que como anteriormente comentábamos se encuentra por debajo de estas fracciones.

Secuencia de preparación del plasma:

El autor de esta técnica sugiere que si después de centrifugar los tubos, quedase un plasma con una colorción rojiza, esta se debería a la presencia de tromboplastina tisular y habría que desechar ese plasma. Esta coloración la cual hacemos mención es debida a una hemólisis por defecto en la técnica de extracción sanguínea.

Luego, una vez que ya hayamos obtenido los tubos 3-2-1 por oden de importancia, se les debe añadir cloruro cálcico al 10%, 0,05 cc por cada 1 cc de plasma. En un periodo de tiempo de entre 5 a 8 minutos se formará el coágulo, y a mayor número de plaquetas más rápido se formará el coágulo. Esto dependerá de la cantidad de plaquetas que tenga el paciente. Si al agregarle el cloruro cálcico se le lleva a una temperatura de 37 grados centígrados, el coágulo se formará todavía más rápido, aproximadamente en 2 o 3 minutos. A este se le puede agregar algún injerto particulado pero debe ser inmediatamente después de añadir el cloruro cálcico.

Fibrina autóloga:

Después de haber sido activadas las fracciones, se coagulan por acción del calcio que activa la trombina endógena y el fibrógeno se transforma en fibrina. Esto culmina con la última etapa del coágulo que es la retracción. Aquí ya ha eliminado los factores de crecimiento, y las fibras del la fibrina se encuentran engrosadas. En un periodo de entre 15 o 20 minutos a 37 grados centígrados se consigue un coágulo blanco y de textura gomosa, que es la fibrina densa autóloga. Cuanta más rica sea la fracción en factores de crecimiento que se utilice para dicho fin, más volumen tendrá. Esta se podrá emplear como membrana biológica reabsorbible, como habíamos apuntado en el artículo en el que hablábamos de membranas.

Autor

Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira

Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.