Sutura en cirugía bucal (II)
Como decíamos en el otro artículo, pasamos a seguir describiendo la técnica de la sutura en cirugía bucal. La pinza de disección inmoviliza el tejido cuando la aguja pasa a través del mismo, procurando en todo caso que el traumatismo sea el menor posible y que no deforme o desgarre el colgajo.
Después que la aguja penetra en el tejido, debe emerger o por el otro lado en tal medida que las puntas del portaagujas puedan cogerla de forma adecuada, nunca por su punta ya que podría ser doblada o rota con gran facilidad. La aguja se hace pasar en ángulo recto con respecto a la superficie de los tejidos y a unos 2 a 5 milímetros de los bordes de la incisión.
El papel de la sutura en cirugía bucal
Cuando deben afrontarse las papilas vestibulares con las palatinas o linguales, recomendamos iniciar el punto partiendo de vestibular hacia la cara palatina o lingual, procurando que el nudo quede en el vestíbulo. Iniciamos el punto pasando el hilo por la base de la papila vestibular y pasando la aguja a la zona palatina o lingual sin tocar los tejidos gingivales. Se monta la aguja en sentido inverso pasando el hilo por la papila palatina o lingual y vamos de regreso al vestíbulo pasando por debajo del punto de contacto. Con los dos extremos o cabos del hilo, efectuamos los nidos correspondientes en la zona vestibular (punto en 8). Ries Centeno prefiere iniciar la sutura en la región palatina o lingual y terminarla en la cara vestibular.
En ocasiones es complicado pasar la aguja por una zona de encía adherida; en estos casos es recomendable que se realice una disección limitada en el periostótomo, levantando un pequeño colgajo mucoperióstico. SI una vez colocados los puntos el colgajo mucoperióstico no asume la posición deseada al ejecutar la tensión de los extremos del hilo, se debe retirar la sutura para volver a realizarla en un sitio más adecuado.
Para que los bordes de la herida se afronten de forma debida, tenemos que colocar los puntos en un orden determinado. Deberemos destacar que primero deben suturarse los ángulos del colgajo. Una vez reposicionados éstos con los puntos de referencia de los extremos o ángulos de las descargas, se continúa con la sutura de la incisión horizontal, prefiriendo ir desde distal hacia mesial. Para terminar, deberá suturarse las descargas verticales de coronal a apical.
En los tejidos blandos del cuerpo humano y especialmente e la piel, se encuentran distintos planos o capas de espesor destacable. Esto condiciona la necesidad de suturar los planos uno a uno afrontándolos adecuadamente. Si la herida es profunda existirán varios planos: piel, tejido celular subcutáneo, aponeurosis, músculo, etc. Esto motiva la necesidad de cerrar por planos para prevenir la formación de espacios muertos y para unir los tejidos incididos con el fin de que cierren más rápido. Utilizamos catgut simple o crómico de 3/0 o 4/0.
En la sutura del plano subcutáneo se recomienda realizar puntos en los que el nudo quede en profundidad evitando que los cabos de los hilos se proyecten a la superficie. Para ello, el paso inicial de la aguja se hace de abajo hacia arriba, y el segundo paso desde la superficie a la profundidad del tejido. Las suturas o puntos profundos discontinuos de catgut eliminan los espacios muertos, lo que proviene los hematomas, y permite afrontar de forma adecuada los diferentes planos de la herida. Su capacidad para eliminar tensión y de esta forma prevenir la dehisencia es dudosa.
En las heridas que comunican la cavidad oral con las fosas nasales o el seno maxilar se recomienda que se usen suturas profundas reabsorbibles, rechazando los materiales no reabsorbibles, ya que en el caso de una probable infección actuarían como cuerpo extraño, lo que retardaría una correcta cicatrización.
En la cavidad oral no encontraremos este espesor de tejidos blandos, lo que condiciona que la aguja deba introducir el hilo de sutura unos milímetros alejado del borde de la herida. Si no se ejerce esta acción, se producirá el desgarro de la mucosa oral al traccionar el material de sutura o al dar tensión a los nudos.
Los hilos de sutura para afrontar los labios de la herida deben asegurarse con nudos ya sean simples (una sola vuelta) o dobles.
Normalmente efectuamos un primer nido doble y después uno o varios simples, aunque otros autores hacen nudos simples uno de tras de otro o primero uno simple y después uno doble, o siempre nudos dobles.
Para la realización de los nudos puede usarse el propio portaagujas. Una vez pasado el hilo por los labios de la herida, se coge el extremo del cabo que tiene la aguja con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda y se coloca encima del portaagujas haciendo dar al hilo dos vueltas a su alrededor. Se abre el portaagujas y se toma el cabo libre, se estiran los dos extremos ajustando el nudo a los tejidos. A continuación, se repite una o dos veces más este gesto dando una o dos vueltas al hilo sobre el portaagujas y se cierra el nudo en sentido contrario. Pueden darse las vueltas del hilo en sentido contrario a las primeras y luego cerrar el nudo en la misma dirección. Esta acción que parece banal, es fundamental para que el nudo no se deshaga, ya que si no haremos un nudo corredizo que se aflojará con una gran facilidad.
Si se hacen nudos de una sola vuelta alrededor de la parte activa del portaagujas, se deberá anudar en direcciones opuestas al nudo anterior; esto puede significar que se crucen las manos. También podemos formar el bucle del hilo en dirección opuesta dando la vuelta de hilo en dirección contraria. Si efectuamos nudos simples (sólo una vuelta), como mínimo deberemos de repetirlo hasta tres veces para que no se deshaga el punto de sutura.
Podemos anudar los hilos de sutura con las manos, efectuando las diferentes fases. Los nudos efectuados con las manos también pueden ser simples o dobles.
El nudo debe tensarse de forma preferente con los dedos de ambas manos, evitando una tensión excesiva que, al igual que dejar los puntos excesivamente sueltos, favorecería la mala cicatrización de la herida.
Es recomendable que el nudo siempre quede en el lado vestibular, ya que en esta zona no molestan tanto al paciente, y además es más fácil retirar la sutura.
El material de sutura deberá cortarse con tijeras curvas de punta roma tipo Mayo, cogiendo los dos extremos del hijo y dejando cuando menos cuatro milímetros más allá del nudo aunque procuraremos que el extremo de hilo sobrante se encuentre aproximadamente entre los 0,5 centímetros y el 1 cm. Esto nos ayudará para así asegurar la integridad del nudo, y que no se mueva o se desate con facilidad.
Después de que se suture la herida, se formará un ligero edema que debe tenerse en cuenta al anudar los puntos. En el caso de que la sutura se encuentre en demasiada tensión, cortará los tejidos y dejará marcas poco estéticas. La tensión correcta de la sutura impedirá la palidez de los tejidos que sujeta.
En el próximo artículo de este monográfico acerca de la cirugía bucal hablaremos de las diferentes técnicas de sutura que podemos encontrar.
Autor
Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira
Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.