Técnicas de exploración radiográfica de la cavidad oral
El descubrimiento de los rayos X en el año 1895, fue un hallazgo protagonizado por el profesor W.C. Röntgen, y supuso uno de los acontecimientos con una mayor trascendencia en el avance exponencial que la medicina ha sufrido durante el último siglo, procurando al clínico un método que facilita y en muchos casos confirma, el diagnóstico de la enfermedad.
La propagación del descubrimiento, pese a los escasos medios de difusión que existían en la época, puede considerarse como espectacular, sobre todo, si tenemos en cuenta que a los pocos días de su comunicación oficial (el 28 de diciembre de 1895, apenas un mes después) ya se realizaban radiografías en diversos puntos del planeta.
El interés que suscitó esta nueva oportunidad que se le brindaba a las personas para visualizar su interior sin tener que realizar incisiones también fue inmediatamente aplicado en el campo de actuación del odontólogo – estomatólogo. Se atribuye a Otto Walkholff la realización de la primera radiografía de un maxilar, empleando una proyección extraoral. Sin embargo, el primero en efectuar una proyección intraoral en un paciente fue Edmund Kells, al que se le considera el padre de la radiología odontológica, por sus rápidas y plurales aportaciones.
El fin prioritario que se persigue cuando se prescribe una radiografía es la obtención de una imagen de la zona de interés que aporte la información que se necesita para poder emitir un diagnóstico certero. Evidentemente, el primer proceso a realizar será determinar si lo que estamos observando entra o no dentro de la normalidad, lo que implica, necesariamente, no sólo el conocimiento de la anatomía de la zona en cuestión, sino también cómo se representa en la radiografía en función e la técnica que se utilice. Posteriormente, en los casos en los que se observe la existencia de una imagen anómala se procede a realizar un análisis en detalle, estudiando de forma minuciosa sus características, a fin de acercase aun diagnóstico de presunción lo más exacto posible, dentro de las limitaciones que la radiología impone. Pese a que las dos etapas son de gran importancia, a nuestra forma de ver, puede establecerse un orden de prioridad: “No es tan importante la obtención de un diagnóstico exacto ante la visualización de una imagen radiográfica como detectar la existencia de una desviación de los patrones de normalidad”. Resulta de vital importancia que no interpretemos una imagen patológica como normal.
La realización de este cometido por parte del especialista ofrece diversos problemas, pese a que consideramos que pueden ser resumidos en dos principales: Por una parte, la heterogeneidad anatómica o discrepancia entre la anatomía de dos o más personas, y por otra, la gran variedad de proyecciones que se han efectuado en cada área de la medicina y evidentemente de la odontología, que conlleva a la observación de la anatomía desde diferentes puntos de vista. En este proceso, debe considerarse que, además de la radiografía es la imagen bidimensional de un objeto tridimensional y que en el campo odonto – estomatológico se obtienen imágenes de estructuras con conformación muy irregular, que en muchas ocasiones impide cumplir de forma exacta las pautas que marca la realización de una determinada técnica, aumentándose las distorsiones.
El propósito de facilitar al clínico su interpretación radiográfica diaria, conlleva, por una parte, recordar los accidentes anatómicos característicos de nuestra área de trabajo, y por otro, exponer las técnicas radiográficas disponibles, mostrando la imagen radiográfica normal correspondiente a cada una de ellas. Siendo conscientes de que no existe posibilidad de realizar un estudio completo, deberán desarrollarse aquellas que son habitualmente realizadas o solicitadas por el odonto – estomatólogo y con las que no sólo debe de estarse familiarizado, sino que debe de conocerse profundamente, ya que la interpretación más cualificada debe asociarse a su especialidad. Las técnicas más complejas de uso menos común en la clínica habitual, pueden estudiarse en tratados más específicos sobre el tema.
No es necesario que insistamos en que la interpretación de una radiografía debe de realizarse siempre conociendo y considerando la historia clínica del paciente y de los motivos que han llevado a la realización de la misma. Sin esta orientación, el profesional que intente llegar a un diagnóstico pierde su mejor fuente de datos.
Técnicas de exploración radiográfica: Estructuras anatómicas
El conocimiento de las estructuras anatómicas es la base de cualquier tipo de interpretación radiográfica. Es por este motivo que parece oportuno realizar un recuerdo de aquellas estructuras que van a ser proyectadas sobre el receptor de la imagen, ya se una película radiográfica o un sensor digital, así como de las formas en que estas estructuras se observan en la imagen diagnóstica.
Las radiografías ponen de manifiesto de un modo claro aquellos tejidos que implican una cierta absorción de los rayos X cuando estos los atraviesan, lo que supone que en el área de trabajo odonto – estomatológico es de total importancia conocer todos aquellos detalles anatómicos que estén relacionados con los huesos del cráneo y de la cara. Aunque de forma muy especial con los maxilares y las estructuras que soportan, los dientes.
La densidad de las estructuras que son atravesadas por los rayos X determina la apariencia de las mismas en la imagen radiográfica. De esta forma, podemos distinguir estructuras radiopacas y radiolúcidas. Las primeras absorben en gran medida los rayos X que las atraviesan y proporcionan una imagen que se puede catalogar como blanca, mientras que las segundas presentan muy poca oposición al paso de la radiación y determinan imágenes que se pueden definir como negras.
Teniendo en cuenta que consideramos como muy densa aquella imagen en la que predomina el ennegrecimiento, este efecto determina un hecho que se puede considerar contradictorio, ya que estructuras de gran densidad proporcionan imágenes de poca densidad radiográfica y viceversa.
Los dientes o verdaderos órganos de la masticación del organismo están formados por el esmalte, que es el tejido más denso del cuerpo humano con un 9’% de sustancia mineral, dentina, cemento y complejo pulpar, compuesto este último por la cámara y los conductos radiculares que pueden ser considerados como el alojamiento vásculonervioso. En su interior, pueden observarse en algunas ocasiones la presencia de cálculos denominados pulpolitos. Llama la atención la diferencia de densidades que existen en una estructura tan pequeña como es el diente, pudiendo considerarse el esmalte y la dentina como radiopacos y la cavidad pulpar como radiolúcida. La densidad con la que se registra la raíz corresponde prácticamente a la dentina, ya que normalmente el cemento, algo menos denso que la dentina, resulta imperceptible a causa de su mínimo espesor.
Tenemos que señalar que en la zona del cuello dentario, al no estar cubierta por hueso ni por esmalte, existe un área de menor densidad y por lo tanto de mayor radiolucidez, con límites mal definidos que producen en algunas ocasiones el llamado “efecto burn – out”, o “veladura cervical”, que puede confundirse con caries de cuello.
Entre la raíz del diente y el hueso alveolar se encuentra otra estructura radiolúcida, el ligamento periodontal, que sirve de soporte y almohadillado al primero y que presenta una anchura diferente en sus distintas localizaciones, así como en función de la edad del paciente. Este dato resulta de gran interés a la hora de interpretar una radiografía.
Rodeando el ligamento periodontal a modo de línea radiopaca, se encuentra la lámina dura, falsa estructura que no tiene representación anatómica propiamente dicha y que corresponde al efecto que la pared del alveolo produce al ser atravesada por los rayos X de forma tangencial. Esta pared, a su vez, se encuentra perforada por los conductos de Volkmann. El límite externo de la lámina dura se continúa con el trabeculado del hueso esponjoso del maxilar. Los extremos libres se unen en forma de pico, meseta o bisel, dependiendo de la distancia entre los dos alveolos. Del mismo modo se forman crestas entre diferentes raíces de un mismo diente.
Los huesos del organismo, por su misión de armazón del cuerpo, siguen un concepto arquitectónico funcional que establece la distribución, forma y anchura de la cortical y de la esponjosa en función de las fuerzas que tienen que soportar. La cortical se observa en la radiografía como una sombra radiopaca en mayor o menor grado, sin estructura. La esponjosa sí produce una imagen estructural al estar compuesta por trabéculas y cavidades medulares. Parfitt clasifica las primeras en gruesas, finas y medias, siendo estas últimas las que más frecuentemente se encuentran en las personas.
Por otra parte, las trabéculas óseas pueden encontrarse más o menos separadas y ser más o menos numerosas, lo que conlleva a diferentes conformaciones. Usualmente aunque todo el maxilar superior presenta una cierta homogeneidad, con una imagen de malla fina, existen zonas en las que la estructura puede ser menos condensante, principalmente en la región tuberositaria y con menor frecuencia en la fisura glóbulomaxilar, entre las raíces de los incisivos laterales y caninos superiores.
En la mandíbula, la conformación de las trabéculas es menos homogénea, combinándose zonas como la apófisis alveolar en que se observa una imagen de lmalla fina, con otras como el cuerpo o el ángulo, donde la retícula presenta una arquitectura ma´s grande y distribuida de forma horizontal. En algunas ocasiones, en la zona del cuerpo mandibular comprendida entre la localización de los agujeros mentonianos y los molares, pueden observarse áreas pequeñas de una gran densidad y contorno irregular, que se corresponden a condensaciones idiopáticas. Los conductos nutricios que atraviesan el hueso, conteniendo los vasos y nervios que se dirigen a los dientes, se manifiestan como bandas radiolúcidas de diversa longitud o bien como imágenes circulares de muy escaso diámetro cuando son observados desde la perspctiva de su misma dirección.
El hueso esponjoso de las apófisis alveolares de los dos maxilares se presenta usualmente en patrones de trabeculado nítido o difuso, aunque también puede aparecer de forma intermedia.
Tanto el maxilar superior como la mandíbula, presentan una serie de detalles anatómicos característicos que se deben tener en cuenta a fin de poder efectuar una buena interpretación radiográfica.
Autor
Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira
Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.