Tipos de membranas para la RTG

Como anteriormente habíamos dicho en este artículo, daremos paso a los tipos de membranas que se utilizan en la terapéutica de la Regeneración Tisular Guiada (RTG). Si bien anteriormente habíamos conocido cuál era su terapéutica a seguir y su recuerdo histórico, pasamos ahora a explicar en detalle los materiales y membranas que se emplean para esto.

Membranas no reabsorbibles

las membranas no reabsorbibles fueron los primeros materiales aprobados para su uso clínico. Una de sus desventajas es el hecho de que se hace necesario someter al paciente a una segunda intervención quirúrgica para poder removerla, y esto influye en la aceptación del paciente al tratamiento, tiempo quirúrgico, costes y la posible morbilidad de la segunda cirugía.

Tipos de membranas no reabsorbibles:

• Politetrafluoroetileno.
• Politetrafluoroetileno expandido.
• Politetrafluoroetileno expandido con refuerzos de titanio.
• Mallas de titanio.
• Filtros Millipore.
• Biobrane.
• Dique de goma.

Politetrafluoretileno y politetrafluoretileno expandido
El politetrafluoretileno (PTFE) es un polímero de flúorcarbono no poroso, inerte y biocompatible, No permite el crecimiento del tejido hacia el interior del defecto y no provoca reacción de cuerpo extraño. El politetrafluoretileno expandido (PTFE – e) es semejante al anterior, peri en su fabricación es sometido a un estrés que resulta en diferencias en su estructura física.

La misma presenta nodos sólidos y fibrillas; el tamaño de éstas y el espacio entre nodos que se conectan pueden ser controlados en su procesamiento. El tamaño de las fibrillas y la distancia entre nodos depende del tipo de aplicación que se le va a dar a la membrana. Estos espacios de cual hablamos no son más que poros por los cuales van a pasar solamente nutrientes y por el contrario evitarán el paso a células de tejidos que tienen una mayor velocidad de crecimiento o cicatrización.

En el caso de las membranas de PTFe-e de la casa Gore – Tex, tenemos dos tipos distintos de configuración, la configuración transgingival, con ocho presentaciones de forma y tamaño distintas, las cuales poseen un collar con una porciónd e microestructura abierta y el resto es una porción parcialmente oclusiva. En el caso de la configuración sumergida, que se presenta en cuatro formas diferenciadas, tiene una zona central parcialmente oclusiva y una zona periférica con una porción de micro estructura abierta.

Esta casa también dispone de un excelente variedad de opciones, tales como las membranas de PTFE – e con refuerzo de titanio. Estas se diferencian de las anterioeres únicamente por el hecho de que incorporan un refuerzo de titanio entre dos capas de politetrafluoretileno expandido. También las pdoemos encontrar en distintas presentaciones: cuatro transgingivales y cuatro sumergidas. Estas membranas resultan un recurso idóneo para el caso en el que se precisa lograr una regeneración ósea importante, ya que por su esfuerzo y adaptabilidad, se logra mantener el espacio necesario sin llegar al colapso de la membrana.

Entre sus desventajas podemos citar la exposición de la misma, ya que en caso de que esto ocurra, y por poseer una micro estructura abierta, se puede acumular placa bacteriana presentando riesgo de infección, debiendo ser retirada. Su buena integración tisular dificulta en algunas ocasiones la remoción.

También existe disponibilidad en el mercado de las membranas de teflón expandido de la casa TefGen -FD, USA inc. Son de similares características, densas, no porosas y no se adhieren tanto a los tejidos, pero al ser más lisas no sirven de matriz para la proliferación de células ósea. Al tener estas características el tejido neoformado no se integra de forma tan intensa, haciéndolas así más fáciles de retirar.

Otras membranas que han sido fabricadas con el mismo material que las anteriores son las Regentex. La diferencia con las TefGen es que el teflón se encuentra más expandido, y esto las hace más porosas. Estas membranas se presentan con o sin refuerzo de titanio y en un solo tamaño, al igual que las anteriormente citadas.

Mallas de titanio

Estas mallas se presentan en forma de planchas, que según la casa que las comercialice en el emrcado tienen distintos tamaños, espesores y cantidad de perforaciones.

Resultan de una gran utilidad para ser utilizadas en injertos óseos onlay junto con injertos particulados, pero su mayor desventaja es que al tener unos bordes muy agudos y al tener perforaciones que no son para nada oclusivas, suelen exponerse de forma habitual, con el consiguiente riesgo de pérdida de los injertos, y por ende, de la regeneración ósea.

Filtros Millipore

Este tipo de membranas actúan como si de una barrera se tratase entre los tejidos conectivos gingivales, epitelio y superficie a regenerar, y los han utilizado en los comienzos de la Regeneración Tisular Guiada y ROG por NYman, Magnus son, Aukhil.

A día de hoy, este tipo de membranas han caído en desuso debido a la enorme cantidad de membranas que se ofrecen en el mercado, ofreciendo una mayor predecibilidad y mejores resultados que las citadas.

Biobrane

Estas membranas son barreras de silicona semipermeables construidas de biocomposites, ultra delgadas y unidas a un tejido de nylon flexible y cubierto por un péptido de colágeno hidrófilo.

Dique de goma

La Rocca 1997 contempló su posible utilidad, pero en poco tiempo se fue desechando, ya que a día de hoy disponemos de múltiples productos que nos conceden mayor seguridad cientifica que este material que no fue concebido para procedimientos de regeneración.

Membranas reabsorbibles

Hoy tenemos a nuestra disposición una gran variedad de membranas reabsorbibles, entre las que podemos citar las que tienen un origen sintético, como son las derivadas del ácido glicólico, ácido láctico, ácido poli – láctico, ácido cítrico y poliglicol. Algunas han sido fabricadas con más de un componente de los que anteriormente citábamos, y las hay “naturales”, como son las láminas de hueso, defibrina autóloga, poliuretano y colágeno.

Las ventajas de estas membranas son principalmente la eliminación de un segundo acto quirúrgico, y los materiales con las que han sido confeccionadas tienen un potencial biológico para lograr una mejor integración tisular.

Tipos de membranas reabsorbibles

• Copolímeros de ácido glicólico y láctico.
• Ácido poliláctico y ester de ácido cítrico.
• Ácido poliláctico y poliglicol.
• Fascia lata
• Periostio del propio paciente
• Membranas de colágeno.
• Lámina cortical.
• Membrana de fibrina autóloga.

Copolímeros de ácido glicólico y láctico, ácido poliáctico y ester de ácido cítrico, ácido poliáctico y poliglicol

Estos polímeros degradables constituyen un número significativo de membranas, y son muy utilizadas a día de hoy tanto en regeneración tisular como ósea. Los polímeros sintéticos reabsorbibles son desnaturalizados con la formación de ácido láctico y glicólico en el ciclo de Krebs. Esta formación de ácidos provoca cambios significativos del ph en los tejiddos, e influiría en el proceso de cicatrización.

En su mayoría son polímeros sintetizados por copolimerización de distintas formas de ácido poliláctico, poliglicólico o una mezcla de ambos. Algunos también contiene ésteres de ácido cítrico como las membranas GUIDOR o pueden también contener carbonato de trimetileno como son las Rsolut o Osseoquest de GoreTex.

Este tipo de membrana se degrada en tiempos que van desde las 4 hasta las 24 semanas. Se produce por hidrólisis, y según las diferentes polimerizaciones del material, tardan más o menos en completar este procedimiento.

Algunas de las marcas comerciales que se utilizan con más frecuencia son la siguientes: GUidor, Vicryl, Epi Guide, Resolut XT, Atrisorb, Adapt o Adapt LT y Osseoquest.

Las membranas Guidor son barreras hidrofóbicas que están elaboradas con ácido poliláctico de doble capa: Una con poros más grandes, que es la externa y otra con poros más pequeños, que es la capa interna, la cual se coloca en contacto con la superficie a regenerar. Esta membrana tiene una degradación aproximada de tres meses.

La membrana Atrisorb tiene la particularidad de que es una membrana en estado fluido o de gel, que al tener contacto con un líquido, como la solución fisiológica estéril, se coagula y le da una consistencia semi – rígida; posteriormente su rigidez aumenta y proporciona el espacio necesario para regenerar y soportar al tejido gingival. Está compuesta de un polímero de ácido láctico.

Otras membranas que están compuestas por copolímeros de ácido glicólico y láctico son las membranas Vycril, formadas por una malla de estos copolímeros, la cual tiene una gran porosidad y en algunos trabajos clínicos se dice que no tienen buenas propiedades de manejo. Estas tienden a degradarse en periodos que van desde las 3 hasta las 12 semanas.

Epi-Guide es otra de las membranas que está presente en el mercado, compuesta por ácido poliláctico. Dentro de sus características, se encuentran sus celdas abiertas, su construcción en la que la matriz con espacios vacíos incompletos atrae, atrapa y retiene las células de tejido conectivo para colaborar en el proceso de cicatrización. Está compuesta de tres capas y se reabsorbe aproximadamente en 12 meses. La casa Gore – Tex tiene una gran variedad de membranas, tanto en estructura como en tiempos de degradación, lo cual nos da a elegir la membrana idónea para determinados casos en los que necesitamos que la barrera perdure en el tiempo hasta que el proceso de regeneración finalice.

Alas Gore Osseoquest son membranas que están constituidas por ácido poliglicólico, ácido poliláctico y carbonato de trimetileno. Vienen en una sola configuración y permanecen substancialmente intalteradas entre las 16 a 24 semanas. Estas membranas estarían indicadas en grandes defectos óseos.

Las Gore Result Adapt y Adapt LT están elaboradas con ácido poliglicólico y carbonato de trimetileno. La variación de una y otra es que se encuentran en distintos porcentajes los componentes de las mismas: En el caso de la Adapt está compuesta por un 67% de ácido poliláctico y un 33% de carbonato de trimetileno, mientras que la Adapt LT posee en su composición un 50% de ácido poliglicólico y un 50% de carbonato de trimetileno. Difieren entre las mismas por sus presentaciones y tiempos que permanecen sin degradarse. En el caso de la Adapt, viene en tres tamaños distintos y se mantienen inalteradas entre las 8 y 10 semanas, en cambio, las adapt LT (Long Time) vienen en una sola presentación, y permanecen intactas entre las 16 y 24 semanas.

Membranas de Fascia Lata

Este tipo de membranas son suministrados por bancos de tejidos humanos. Es un aloinjerto conectivo que procede de la fascia que recubre el músculo cuádriceps.

Periostio del propio paciente

la aplicación del periostio del mismo paciente, rotado lateralmente o disecado del ángulo mandibular, utilizado junto con injerto autólogo conseguido del fresado del lecho, parece obtener unos resultados positivos.

Membranas de colágeno

El colágeno encontrado en las membranas puede ser de varios subtipos, y de distintos orígenes, tales como el bovino o porcino y pueden obtenerse bien de la dermis o del tendón. El colágeno es una fibra protéica que contiene hidroxiprolina, y presenta una estructura de doble hélice. Su reabsorción es llevada a cabo por acción de las colagenasas, que rompen el colágeno por puntos esoecíficos de la molécula. Estos fragmentos son desnaturalizados a una temperatura de 37 grados, pasando aun estado gelatinoso; la gelatinasa y las proteinasas son las responsables de las roturas que darán como resultado final oligopéptidos y aminoácudos libres.

El objetivo de estas membranas de colágeno es reproducir la función de barrera fisiológica propia del periostio. Tienen una estructura bilaminar en la que la capa compacta es lisa y oclusiva, y no permite que el tejido conectivo invada la zona a regenerar, mientras que la capa interna tiene una estructura porosa que facilita la invasión de las células óseas.

Otro aspecto relevante es su poder antigénico. En realidad, comparada con otras proteínas, el colágeno es débilmente inmunogénico. Los puntos moleculares de mayor importancia antigénica del colágeno son los telopéptidos que se eliminan mediante procedimientos depuración específicos de remantenes orgánicos. Las membranas de base colágena con menos reacciones inmunológicas e inflamatorias son las derivadas de tendón que generalmente son inertes.

En el mercado existen una gran multitud de membranas de colágeno, las membranas Periogen (collage Inc) son de origen bovino (Tipo 1 y 3), las Blomed (Sulzer Calcitek) son colágeno tipo 1 y obtenidas a partir de tendón, y las membranas Bio – guide de origen porcino y del tipo 1 y 3. También podemos encontrar membranas de la casa Tecnoss SLR Osteobiol (colágeno tipo 1 y 3) y origen porcino. Tienen un tiempo de reabsorción que va de 40 a 60 días.

También de la misma casa, podemos encontrar la membrana Duo – Teck, constituida de colágeno liofilizado de reabsorción total que posee una de sus caras revestida por una película de hueso micronizado de origen equino libre de antígenos, que la hace más compacta y retarda su tiempo de absorción. Al estar construida a base de colágeno equino, no produce reacciones alérgicas ya que carecen de aminoácidos con un potencial alergénico importante, como podrían ser la tirosina y la histidina.

Otra membrana que ya lleva tiempo en el mercado es la membrana OSSiX, comercializada por 3i. Está elaborada con colágeno bovino de tendón de Aquiles, y tiene un método de unión cruzada patentado con el nombre de Cross – linking: se rompe la unión de las fibras del colágeno del tendón, mediante una enzima que se llama colagenasa; otra enzima, la pepsina, rompe el colágeno en dos compoentes: El primero, un colágeno que es muy similar al humano, colágeno puro, y el segundo, antígenos inmunogénicos, los cuales osn eliminados.

Al colágeno puro, que es monomérico (similar al humano) se le agrega una molécula de azúcar transformándolo así en colágeno polimérico reconstruido, de unión mucho más intensa., y preparado para la fabricación de la membrana OSSIX.

Esta unión cruzada le da 6 meses de “efecto barrera” y de 8 a 10 meses hasta su total reabsorción. Si la misma se expone no hay que retirarla, pero su duración como barrera se ve mermada, hasta llegar únicamente a un periodo de entre 2 a 4 meses.

Estas membranas tiene poros de 1 micrón, los cuales permiten el paso de los fluídos y las proteínas del plasma, pero no de bacterias, permitiendo así una mayor velocidad de regeneración.

Láminas corticales

La casa Tecnoss S.R.L. OSteoBiol dispone de una lámina de hueso cortical de origen porcino, libre de antígenos, que se descalcifica y se hace flexible. Pueden sustituir a las lamas de titanio. Su superficie presenta la suavidad de una membrana con una biocompatibilidad y una biodisponibilidad similares al tejido autólogo.

El modo de empleo debe seguir unos pasos previos para quitarles el alcohol que traen de fábrica; se deben sumergir en tres vasos dappen diferentes con solución salina durante algunos minutos para pdoer quitarle todo el alcohol y luego prelavarlas. También existen en el mercado las membranas corticales lambone que son de hueso cortical desmineralizado.

Las técnicas regenerativas han supuesto un enorme avance en el mundo de la odontología. Los factores que afectan a los resultados clínicos de los tratamientos de regeneración tisular guiada son la contaminación bacteriana, el potencial de cicatrización del paciente, las características locales y el procedimiento quirúrgico. En el caso de que necesitara cualquier tipo de tratamiento quirúrgico de regeneración, sólo tendrá que dirigirse a cualquiera de nuestras Clínicas de Propdental, donde un equipo médico experto y cualificado le guiará y explicará cuál es su diagnóstico y sus expectativas de éxito, para así tomar en conjunto la decisión que más le favorezca.

Autor

Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira

Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.