El dolor orofacial en los niños (I)

El dolor en los niños es un fenómeno que, a menudo, frustra al médico, al odontólogo, al niño y a su familia. Se ha investigado poco sobre el dolor en la infancia; en la mayoría de casos se diseñan estudios de dolor en los adultos y los resultados se aplican en la población infantil.

El fenómeno del dolor posee dos componentes: La percepción y la reacción al mismo. La percepción es el proceso anatomofisiológico por el que las terminaciones nerviosas receptoras captan un estímulo nocivo y lo transmiten al sistema nervioso central (SNC). Existe un umbral de percepción o intensidad mínimo que es capaz de desencadenar un impulso nervioso. A este respecto, aunque hace ya mucho tiempo se pensaba que el niño pequeño no sentía dolor, debido a la inmadurez de su sistema nervioso (lo que supondría la incompleta mielinización de los nervios) en la actualidad se sabe que la mielinización progresa rápidamente tras el nacimiento y que, además, ésta no es necesaria para la transmisión dolorosa.

El segundo componente, es decir, la reacción al dolor, es la respuesta del individuo cuando el SNC recibe el estímulo nocivo y lo interpreta como dolor. Las limitaciones del niño para verbalizar su percepción dolorosa han dado lugar a una serie de complejas creencias populares y de conceptos médicos erróneos, como por ejemplo, que los niños toleran mejor el dolor, que perciben menos dolor debido a su inmadurez biológica y que apenas recuerdan sus experiencias dolorosas, sin existir ninguna prueba que lo confirme. Por otra parte, hay muchos elementos que pueden afectar el umbral de la reacción al dolor de los niños, incluyendo la ansiedad, el miedo, las experiencias previas y además el condicionamiento previo por parte de los padres de la tolerancia al dolor del niño.

Para valorar el dolor de un niño, resulta útil recoger información detallada sobre su intensidad, cualidad y síntomas asociados, así como intentar comprender el comportamiento del niño y de la familia. En el lactante, la valoración del dolor es indirecta, ya que se basa en el análisis del llanto, la expresión facial, las respuestas vegetativas y la conducta motora. En los niños de edad preescolar (entre los 3 y los 7 años), dada su limitación cognitiva para describir y cuantificar el dolor, se pueden emplear escalas lineales o escalonadas con fotografías de expresiones faciales. En la edad escolar se usan métodos de autovaloración con escalas numéricas, que se usan para valorar la intensidad del dolor, que suele coincidir bastante con la valoración simultánea por parte de los padres. En este sentido, la escala analógica visual parece la más útil. En los adolescentes, los aspectos psicológicos y afectivos de la experiencia dolorosa se prestan a una autovaloración.

En la clínica dental es importante considerar que determinados procedimientos pueden llegar a producir dolor u otras experiencias desagradables, y que los niños pueden presentar reacciones desmesuradas ante estímulos nocivos de muy baja intensidad. La anestesia local debería bastar para bloquear la percepción del dolor, pero algunos niños son incapaces de tolerar sin molestias los procedimientos dentales. Incluso, la maniobra de administración de la anestesia local suele suponer el primero y más importante estímulo doloroso que el niño percibe en el ambiente odontológico. Por ello, resulta indispensable adoptar otra serie de medidas fundamentalmente encaminadas a disminuir la ansiedad, ya que con ello se logra aumentar el umbral de dolor, y por lo tanto, que el paciente coopere y se sienta más cómodo.

Las experiencias dolorosas en anteriores consultas médicas se relacionan de manera significativa con la conducta de sus hijos en la consulta dental. Sin embargo, se ha demostrado que las experiencias quirúrgicas previas influyen de forma negativa sobre la primera visita al odontólogo, pero así sobre las visitas posteriores. También es cierto que existe una tendencia al comportamiento negativo en la primera visita al odontólogo, cuando el niño cree que hay un problema. El hecho puede ser resultado de la aprensión transmitida al hijo por el padre o la madre, y el significado de esta variable ofrece al odontólogo una buena razón para educar a los padres con el fin de que sus hijos hagan visitas regulares al dentista, antes siquiera de que cursen cualquier problema.

Tipos de dolor en los niños

Pese a que el dolor de cabeza es el primer síntoma clínico que el niño es capaz de identificar por sí mismo y uno de os procesos más frecuentes de la infancia, su valoración real es difícil. Bille realizó un estudio en 8.993 escolares y encontró que a la edad de 7 años un 40% de ellos había sufrido cefaleas en algún momento de su vida, y observó que la prevalencia aumentaba con la edad, pasando del 1,4% en niños menores de 7 años hasta el 10% al llegar a los 15 años. Rufo y colaboradores realizaron un estudio de cefaleas en 167 niños, y encontraron 14 casos de dolor facial asociado a alteraciones de estructuras faciales.

Poco se ha investigado respecto al origen y características del dolor en el área buco – dento – facial en los niños. A continuación, expondremos determinadas situaciones que pueden desencadenar estímulos nocivos percibidos como dolor por los niños.

Dolor mucoso:

En ocasiones, la erupción de los dientes a través de la mucosa oral se acompaña de inflamación y dolor: El niño está irritable y puede aumentar notablemente la salivación. Puede deberse a una invasión bacteriana a través de una fisura del tejido o bajo la capa gingival que cubre los dientes. Es útil proporcionar al niño un objeto consistente para que lo muerda y se facilite así la erupción. Muy pocas veces está indicada la incisión de las encías. No existen evidencias definitivas que apoyen la existencia de alteraciones sistémicas temporales acompañantes, como febrícula, erupciones faciales o diarrea; sin embargo, las diarreas se asocian de forma frecuente y se han atribuido a un cambio en la flora bacteriana oral.

Con frecuencia se observa una gingivitis en niños cuando erupcionan los dientes temporales. En ocasiones, esta gingivitis se asocia a una erupción dificultosa, y remite después de la erupción del diente. La mayor incidencia de gingivitis se presentes entre los 6 y los 7 años, cuando erupcionan los primeros molares permanentes. Se ha sugerido que ocurre a causa de que el borde gingival no recibe protección del perímetro coronario de los dientes durante el estadio temprano de la erupción activa; asimismo, los restos alimentarios, la materia alba y la placa bacteriana a menudo se acumulan alrededor del tejido libre o debajo de él, cubren parcialmente la corona del diente en erupción y causan el desarrollo de un proceso inflamatorio denominado pericoronaritis.

Por lo general, estos procesos se resuelven de manera espontánea y la mayoría de los niños, aún cuando presentan cierto grado de inflamación asociada a la erupción, no llegan a manifestar situaciones de incomodidad o molestias en la zona. En otras ocasiones, las menos, por las molestias originadas, una pericoronaritis de erupción constituye en sí misma motivo de consulta. En estos casos, el dolor suele remitir con tratamiento analgésico y antiinflamatorio y medidas específicas de higiene, y en muy contadas ocasiones la persistencia de la inflamación con infección añadida hace necesaria la administración de antibióticos y la escisión quirúrgica del opérculo gingival que está causando el proceso.

En etapas de recambio dentario, algunos niños experimentan dolor cuando la persistencia de un diente temporal con importante movilidad conduce a la aparición de una gingivitis localizada y persistente. El tratamiento es la extracción del diente temporal para así favorecer la resolución de la gingivitis.

Otra fuente de dolor de tipo mucoso en la infancia lo constituye la primoinfección herpética, que suele aparecer entre 1 y 5 años de edad y es rara antes de los 6 meses. Clínicamente comienza con síntomas prodrómicos como fiebre alta, irritabilidad, malestar general, artralgias, cefaleas, siendo frecuente la presencia de adenopatías submandibulares y eritema faríngeo. De 3 a 5 días después aparece una gingivitis, las encías están rojas y tumefactas, sagrantes y existe una importante odinofagia. En el término de 2 a 3 días se observan múltiples vesículas en los labios, lengua y mucosas yugales, paladar y faringe.

Son de contenido claro, amarillento y se rompen tempranamente, dejando erosiones dolorosas que curarán de forma espontánea en un período comprendido entre los 8 y los 10 días, sin dejar secuelas. El tratamiento en estos casos suele ser sintomático con analgésicos y antiinflamatorios antipiréticos por vía general.

Existen más tipos de dolor, pero debido a la extensión de los mismos, le dedicaremos otro artículo.

Autor

Autor del texto: Dr Dario Vieira Pereira

Licenciado en odontología. Se ha especializado con el Máster en Cirugía e implantología por la Universidad de Barcelona, y completó su formación con el Diploma de Estudios Avanzados en la Facultad de Odontología de la misma Universidad. Licenciado en Odontologia 1996-2001 Master de cirugía bucal e implantología bucofacial, Facultad de odontología, Universidad de Barcelona 2001-2004 Diploma de estudios avanzados del Doctorado con clasificación de excelente 2006.